Các phương pháp đóng kín tổn khuyết hàm mặt

Phẫu thuật miệng & hàm mặt

Đại cương

• Nguyên nhân gây tổn khuyết hàm mặt bao gồm:
  • Chấn thương: bờ nham nhở, dập nát, cần cắt lọc, điều trị cho đến khi nền vết thương ổn định, hết dấu hiệu nhiễm trùng mới tiến hành tạo hình.
  • Di chứng sẹo bỏng, sẹo chấn thương cũ
  • Sau khi cắt bỏ các khối u lành tính và ác tính của da.
• Khi tạo hình các khuyết tổn lớn, đôi khi phải hy sinh 1 phần tổ chức lành bên cạnh khuyết tổn, biến 1 khuyết tổn không hoàn toàn thành 1 khuyết tổn nằm toàn bộ trong 1 đơn vị hoặc tiểu đơn vị thẩm mỹ.

Khâu trực tiếp

• Chỉ áp dụng với tổn khuyết nhỏ.
• Kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện, kết quả thẩm mỹ tương đối tốt.
• Có thể bóc tách dưới da 2 mép vết thương để giảm căng.

Ghép da rời tự thân

• Là phương pháp lấy da từ 1 vùng khác trên cơ thể chuyển đến che phủ vùng tổn khuyết, lúc đầu mảnh ghép sống nhờ các chất dinh dưỡng thẩm thấu tại nền nhận, sau đó xuất hiện các mạch máu tân tạo từ nền nhận vào mảnh ghép.
• Ghép da đòi hỏi tổn thương phải có nền nhận tốt, không lộ xương hoặc sụn. Đôi khi kết quả thẩm mỹ kém vì không cung cấp được tổ chức dưới da và tăng sắc tố tại mảnh ghép.
• Có 2 phương pháp ghép da:
  • Ghép da mỏng (ghép xa xẻ đôi):
    • Ưu điểm: da ghép dễ sống, che phủ được tổn khuyết rộng, nơi cho da không phải chăm sóc đặc biệt.
    • Nhược điểm: sẹo kém thẩm mỹ, màu sắc không phù hợp, da ghép co rút, chịu đựng chấn thương kém
  • Ghép da dày toàn bộ: chiều dày mảnh da ghép đến hết lớp trung bì.
    • Ưu điểm: màu sắc tương đối phù hợp, ít co rút, chịu đựng chấn thương tốt hơn
    • Nhược điểm: độ bám dính kém hơn, nền nhận phải tốt
    • Nơi cho da nếu nhỏ có thể khâu trực tiếp, nếu quá rộng thì phải ghép da mỏng.
  • Ở vùng mặt, thường sử dụng ghép da dày toàn bộ, nơi cho da thường ở các vùng lân cận như vùng sau tai, thượng đòn, để hạn chế co rút và thay đổi sắc tố của mảnh ghép.

Sử dụng các vạt tổ chức

Với các tổn khuyết không thể khâu trực tiếp và ghép da thì sử dụng các vạt da để che phủ.

Ưu điểm: cung cấp chất liệu tạo hình lớn, phong phú

Nhược điểm: kỹ thuật phức tạp

Phân loại:

Dựa vào hình thức cấp máu cho vạt da: gồm 2 loại

• Vạt da ngẫu nhiên
  • Gồm da và tổ chức dưới da, được nuôi dưỡng bằng mạng lưới mạch dưới trung bì từ cuống da của vạt mà không dựa trên 1 cuống mạch cụ thể nào.
  • Phải tuân theo nguyên tắc về tỉ lệ chiều dài/chiều rộng (ở mặt là 2/1)
• Vạt da có cuống mạch nuôi
  • Nuôi dưỡng bằng 1 ĐM chính nằm trong hạ bì, cân hoặc cơ. Đi kèm ĐM là 1-2 TM, có thể có TK cảm giác.
  • Có khả năng nuôi dưỡng vùng da lớn hơn nhiều so với vạt ngẫu nhiên.

Dựa vào đặc điểm của ĐM cấp máu:

• Vạt cân da: ĐM chính chạy dọc theo vách gian cơ, tỏa ra ngang mức cân sâu để tạo thành mạng lưới mạch, từ đó cho các nhánh xuyên để nuôi dưỡng da.
• Vạt cơ da: ĐM chính cấp máu cho cơ, tách ra các xánh xuyên cơ để nuôi dưỡng da.

Dựa vào đặc điểm cuống vạt:

• Vạt có cuống: cuống vạt gồm da, tổ chức dưới da và 1 cuống mạch chính. Tỉ lệ chiều dài chiều rộng có thể đến 4/1.
• Vạt đảo: vạt được tách rời khỏi da và tổ chức dưới da xung quanh, chỉ giữ lại mạch máu đi vào nuôi dưỡng cho vạt.
• Vạt tự do: cuống mạch của vạt được cắt rời ra và chuyển đến nối với mạch máu vùng nhận bằng vi phẫu.

Phân loại dựa vào hình thức thiết kế và chuyển vạt đến che phủ tổn khuyết

• Vạt lân cận
  • Ưu điểm: dễ thực hiện, thời gian điều trị ngắn
  • Nhược điểm: chất liệu hạn chế
  • Các dạng thiết kế cơ bản:
  • Vạt đẩy:
    • Được thiết kế để tịnh tiến che phủ tổn khuyết hình chữ nhật
    • Cắt bỏ 2 tam giác burow đối diện chân vạt để vạt di động tốt hơn, tránh tai chó.
    • 
  • Vạt xoay:
    • Tổn khuyết được biến thành hình rẻ quạt, thiết kế vạt bán nguyệt, xoay quanh tâm để che phủ tổn khuyết.
    • Cắt 1 tam giác burow đối diện chân vạt
    • 
  • Vạt chuyển:
    • Vạt được chuyển qua 1 vùng da lành đến tổn khuyết.
    • Nơi cho vạt được đóng trực tiếp
    • 
  • Vạt bilobe:
    • Là vạt chuyển có 2 thuỳ, thuỳ 1 được chuyển đến che phủ tổn khuyết, thuỳ 2 chuyển đến che phủ khuyết thuỳ 1. Khuyết thuỳ 2 đóng trực tiếp.
    • 
  • Vạt hình thoi:
    • Tổn khuyết được biến thành hình thoi
    • Thiết kế vạt hình thoi, chuyển đến che phủ tổn khuyết
    • Kết quả thẩm mỹ tốt nếu đưa đường rạch vào các nếp tự nhiên
    • 
  • Vạt từ xa
    • Vạt da trụ:
      • Dùng vạt ngẫu nhiên, chuyển vạt từ xa đến tổn khuyết dưới dạng 1 trụ da,
      • Ưu điểm: khối lượng lớn, sức sống cao, chống nhiễm khuẩn tốt.
      • Nhược điểm: thời gian điều trị kéo dài, nhiều thì mổ, chất lượng da kém, xu hướng sẫm màu.
    • Vạt chuyển tự do có nối mạch bằng vi phẫu: dùng vạt có cuống mạch, nối với mạch máu nơi nhận bằng vi phẫu.

Vạt giãn tổ chức

• Sử dụng túi giãn đặt dưới vạt, bơm giãn dần trong 4-6 tuần để đạt khối lượng chất liệu tạo hình cần thiết.
• Ưu điểm: thẩm mỹ cao do da tương đồng với tổn khuyết, tương đối an toàn.
• Nhược điểm: kinh phí cao, thời gian điều trị kéo dài, vùng đặt túi phải có nền cứng, không có sẹo bỏng.
• Biến chứng:
  • Trong thì đặt túi: nhiễm trùng, xuất huyết, đau
  • Trong thì bơm giãn: tổn thương da, lộ túi giãn, thủng túi.
  • Trong thì tạo vạt: vạt giãn không đủ, thiểu dưỡng vạt
  • Biến chứng xa: rối loạn cảm giác, phù nề dai dẳng