Gãy xương hàm trên LeFort I

Phẫu thuật miệng & hàm mặt

Đại cương

Dịch tễ: gãy tầng mặt giữa chiếm 20-50% các trường hợp chấn thương vùng mặt, trong đó gãy XHT chiếm 13-17,7%. Thường gặp ở lứa tuổi lao động, gặp ở nam nhiều hơn nữ.

Đặc điểm giải phẫu liên quan

• XHT là 1 xương chính ở tầng giữa mặt, tiếp khớp với xương khác để cùng tạo thành ổ mắt, hố mũi, xoang hàm, vòm miệng và nền sọ.
• XHT được bảo vệ xung quanh bằng xương trán, hàm dưới, xương gò má -> XHT gãy khi có lực tác động trực tiếp vào tầng giữa mặt.
• Trụ chịu lực: trụ nanh, trụ gò má, trụ chân bướm hàm
• Xà chịu lực: xà trán, xà gò má-bờ dưới ổ mắt, xà khẩu cái-xương ổ răng

Đặc điểm chấn thương

• Đường gãy: gãy ngang nhiều hơn gãy dọc
• XHT là xương xốp, nhiều mạch máu -> máu chảy nhiều, phù nề lớn, liền xương nhanh, khả năng chống nhiễm trùng cao
• Gãy XHT thường liên quan với CTSN, mắt, tai mũi họng và các xương khác như gò má cung tiếp, xương chính mũi
• XHT không có cơ nhai bám -> không có di lệch thứ phát mà chủ yếu là do lực sang chấn và do trọng lượng xương gây ra.

Lâm sàng

• Gãy LeFort I (gãy Guerin) thường do 1 lực đánh mạnh vào vùng môi trên. Đường gãy bắt đầu từ nền hốc mũi, sang cả 2 bên đi ngang trên các cuống răng đi dưới và cách đường nối gò má hàm trên khoảng 1,5cm, cắt ngang qua lồi củ xương hàm và 1/3 dưới xương chân bướm ngoài. Bên trong, đường gãy cắt qua vách ngăn mũi ở 1/3 dưới.
• Khối xương gãy thường di lệch xuống dưới và ra sau.

Toàn thân: nói chung ít ảnh hưởng trừ khi có đa chấn thương hoặc chấn thương sọ não

Cơ năng:

• Đau dọc đường gãy, nhai khó, vướng
• Có thể tê môi trên và cánh mũi nếu phù nề mạnh chèn ép dây TK dưới ổ mắt

Thực thể

• Ngoài miệng:
  • Sưng nề, bầm tím hoặc rách môi trên
  • Có thể chảy máu mũi
• Trong miệng:
  • Bầm tím hình móng ngựa ở ngách tiền đình hàm trên
  • Ấn đau chói từ gai mũi trước, trụ nanh đến lồi củ XHT vào trụ chân bướm hàm (dấu hiệu Guerin). {không có trụ gò má hàm}
  • Di động bất thường XHT (dấu hiệu đeo hàm giả)
  • Khớp cắn sai hở cửa, chạm sớm răng sau
  • Có thể phối hợp với gãy dọc XHT, khi đó có dấu hiệu bầm tím hoặc rách niêm mạc hàm ếch, di động bất thường.

Cận lâm sàng

Chụp X quang:

• Blondeau
• Hirtz (ít giá trị trong gãy LeFort I)
• CT Scan

Trên phim thấy hình ảnh gián đoạn xương, mờ xoang hàm

Chẩn đoán

Dựa vào lâm sàng (điểm đau chói, di động bất thường, khớp cắn sai hở cửa), cận lâm sàng (gián đoạn xương, mờ xoang hàm)

Điều trị

Mục tiêu: chức năng + thẩm mỹ

Thái độ xử trí bệnh nhân CTHM

• Khám, phát hiện, xử trí các tình trạng cấp cứu
  • Khó thở, ngừng thở
  • Chảy máu, tụt huyết áp
  • Choáng, shock
• Khám phát hiện tổn thương phối hợp: chấn thương sọ não, lồng ngực, ổ bụng, chi, mắt…
• Khám, cấp cứu chấn thương vùng hàm mặt: băng vòng cằm đầu, buộc răng răng

Điều trị

Gãy không di lệch: cố định 2 hàm 3-5 tuần bằng cung Arch Bar

Gãy di lệch: nắn chỉnh xương gãy, cố định

• Thời điểm: cần thực hiện sớm, một vài ngày sau khi toàn thân đã ổn định, tại chỗ bớt phù nề, sau khi đã giải quyết các vấn đề sọ não (nếu có).
• Nắn chỉnh: gồm nắn chỉnh kín và nắn chỉnh mở
  • Nắn chỉnh kín: hiện nay ít dùng, khó đưa xương về đúng vị trí giải phẫu, vì vậy chỉ lấy tiêu chí khớp cắn đúng là đạt yêu cầu. Có 2 cách:
    • Nắn bằng tay: dùng tay hoặc chỉ thép buộc vào 1 nhóm răng để kéo.
    • Nắn bằng lực kéo:
      • Trong miệng: buộc cung arch bar 2 hàm, sau đó dùng vòng dây cao su đặt theo hướng kéo ngược chiều với hướng di lệch cho đến khi lấy lại khớp cắn.
      • Ngoài mặt: khí cụ nắn chỉnh ngoài nay ít dùng
    • Nắn chỉnh mở:
      • Đường rạch: rạch dọc ngách tiền đình từ răng nanh phải sang răng nanh trái
      • Dùng kẹp Rowe Killey đưa khối hàm trên lên trên, ra trước cho đến khi đúng khớp cắn và xương ổ gãy khớp khít với nhau. Nếu bệnh nhân đến muộn, đường gãy đã can chắc, cần phải dùng đục đục theo đường gãy cũ cho rời ra rồi nắn chỉnh lại.
    • Cố định:
      • Phương pháp treo Adams: gồm 2 bước
        • Cố định 2 hàm hỗ trợ: nút Ivy, cung archbar, vis neo chặn
        • Rạch da khoảng 1cm ở bờ dưới ổ mắt, khoan 1 lỗ để treo khối XHT-XHD vào đó. Có thể treo vào gò má cung tiếp
        • Thời gian cố định 2 hàm: 4-5 tuần
      • Phương pháp cố định bằng nẹp vít:
        • Cố định 2 hàm hỗ trợ: nút Ivy, cung archbar, vis neo chặn
        • Dùng miniplate đặt ở các vị trí trụ lực.
        • Thời gian cố định 2 hàm: 1-2 tuần

Điều trị và theo dõi sau mổ

• Toàn thân: kháng sinh, giảm đau, chống viêm
• Tại chỗ: tình trạng vết mổ, dẫn lưu
• Phòng biến chứng:
  • Chậm liền xương, liền xương xấu
  • Viêm xoang