Quyết định chiều dài làm việc và cách xác định điểm chóp cuối cùng (Phần 2)

Chúng tôi muốn bắt đầu phần thứ hai của bài báo này bằng một phát biểu: “Với đầy đủ kiến thức về giải phẫu, X-quang cùng cảm giác tay thì ta vẫn có thể quyết định được điểm thắt chóp mà không cần dùng đến máy định vị chóp”. Chúng tôi nhận thấy phát biểu trên đây cũng đủ để cho thấy máy định vị chóp có một chỗ đứng nào đó.

Như chúng ta được biết, máy định vị chóp thật sự xách định vị trí lỗ chóp chứ không phải là chóp chân răng. Vì lỗ chóp thường không nằm tại vị trí chóp răng, thuật ngữ máy định vị lỗ chóp điện tử (EFLs: Electronic foramen locators) sẽ chính xác hơn.Thuật ngữ thiết bị đo chiều dài ống tủy điện tử hoặc những mô tả tương tự cũng không đúng, do chiều dài ống tủy không hiển thị trên màn hình, đặc biệt đó không phải là một đơn vị tiêu chuẩn.

EFLs thường được phân loại thành những thế hệ khác nhau. Phân loại dưới đây của EFLs dựa trên các đặc điểm chức năng có ích cho nha sĩ – người muốn biết liệu thiết bị đặc biệt này làm việc như thế nào và có gì tốt hơn những mẫu khác, đồng thời luôn trông chờ một mẫu máy sau cùng và cũng là mẫu máy tốt nhất,:
Thiết bị trên cơ sở điện trở (thế hệ I)
Thiết bị trên cơ sở tần số thấp (thế hệ II)
Thiết bị trên cơ sở tần số cao (điện dung) (thế hệ II)
Thiết bị trên cơ sở điện dung và điện trở (thế hệ IV)
Thiết bị điện áp gradient
Thiết bị trên cơ sở hai tần số (sự chênh lệch kháng điện trở) (thế hệ III)
Thiết bị trên cơ sở hai tần số (tỉ lệ kháng điện trở) (thế hệ III)
Thiết bị trên cơ sở đa tần số (thế hệ III).

Một câu bình luận phù hợp nhất cho cách phân loại của các tác giả này có lẽ là: “Việc mô tả và phân loại những thiết bị này đến thế hệ X là vô ích, không khoa học và có lẽ phù hợp nhất cho mục đích tiếp thị”. Công ty tiếp thị và nhà sản xuất thường hợp tác với nhau để tăng doanh thu, đó là lý do tại sao trong một vài trường hợp bạn tìm được hai thiết bị giống hệt nhau được bán dưới hai cái tên hoàn toàn khác nhau (Hình 1 a&b).



Hình 1ab Hai máy định vị lỗ chóp giống hệt nhau được bán dưới hai tên khác nhau.

Nghiên cứu in vitro

Một số lượng lớn các nghiên cứu được thực hiện vào cuối những thập niên 20 và 30 về việc sử dụng EFLs. Đa số được thực hiện in vitro, với tất cả điều kiện nghiên cứu và các biến số có điều kiện và tiêu chuẩn hóa. Chúng tôi tin rằng sẽ hữu ích khi chỉ ra các biến ảnh hưởng đến sự chính xác của EFLs trong nghiên cứu in vitro.

Môi trường bám dính trung gian bắt chước dây chằng nha chu về đặc điểm vật lý và điện tử, và vì vậy có thể ảnh hưởng đến kết quả nếu nó khác với mô tự nhiên. Đặc điểm điện tử của dịch trong ống tủy nhất là tính dẫn điện và tập trung ion có thể ảnh hưởng đến sự chính xác của EFLs. Sự không nhất quán xảy ra giữa các mẫu EFLs khác nhau.

Mối liên hệ giữa kích thước file với đường kính và vị trí của điểm thắt chóp cũng có thể ảnh hưởng đến sự chính xác. Vì việc đo được lặp lại nhiều lần trên cùng một răng nên sẽ khôn ngoan nếu dùng các dụng cụ có bề mặt trơn (ví dụ như cây lèn ngang bằng tay cỡ nhỏ) ít gây tổn hại đến sự toàn vẹn của cấu trúc chóp hơn là dùng các trâm nội nha.

Loại EFLs cũng ảnh hưởng đến kết quả. Đa số các nghiên cứu thực hiện về vấn đề này xác nhận rằng với những mẫu máy mới hơn và hoàn thiện hơn thì có thể đạt được tính chính xác và kết quả ổn định hơn.

Làm loe ở 1/3 cổ ống tủy cũng cải thiện việc quyết định đường kính chóp. Trên bất kì máy định vị lỗ chóp nào, việc cây trâm đầu tiên dừng lại ở điểm thắt chóp đều giúp tăng độ chính xác và ổn định của kết quả. Khoảng sai số cho phép, thường xấp xỉ từ 0.1 đến 0.5, và đôi khi đến 2 mm, ảnh hưởng lớn đến độ chính xác của EFLs; khoảng này càng lớn, tỉ lệ phần trăm chính xác của EFLs càng cao.

Từ một số lớn các bài báo, chúng tôi đưa ra kết luận rằng phương pháp thực hiện và vị trí vùng chóp được chọn để quyết định chiều dài thực của răng cũng ảnh hưởng quan trọng đến kết quả. Vị trí điểm chóp cuối cùng được chọn để nghiên cứu khác nhau rất nhiều, từ chóp răng giải phẫu đến lỗ chóp giải phẫu, và trong một số trường hợp đến đường nối cement – ngà. Hơn nữa, chỉ có những giải thích mơ hồ cho phương pháp và kết quả đạt được, khiến cho kết quả không thể so sánh được.

Nhìn chung các nghiên cứu in vitro cho ra những kết quả có giá trị và hữu ích trong thực hành lâm sàng. Tuy nhiên, hầu hết những nghiên cứu có giá trị hiện nay được thực hiện trên răng một chân hoặc một ống tủy. Nhiều trong số những nghiên cứu này cũng có quá nhiều biến khác nhau, dẫn đến khiến người đọc bị lẫn lộn nhiều hơn là có thể đưa ra một kết luận rõ ràng và thích hợp.

Do thiếu những thông tin chính xác và không đáng tin cậy nên giáo sư Joshua Moshonov (Đại học Hadassah, Jerusalem) và nhóm nghiên cứu đến từ MedicNRG, chúng tôi cũng tham gia ở giai đoạn sau của nghiên cứu ngày, đã kiểm tra một vài mẫu EFL mới hơn như ProPex I (DENTSPLY Maillefer), Dentaport ZX (J.Morita), Raypex 5 (VDW) và ApexPointer + (MICRO-MEGA).

Một trong những câu hỏi đầu tiên cần trả lời đó là: liệu sự khác biệt giữa giá trị khoảng cách thực sự từ đầu trâm đến điểm tham chiếu với hình ảnh hiển thị trên màn hình máy EFL có quan trọng trên lâm sàng không? Sử dụng một thước đo vi lượng điện tử kỹ thuật cao, với khả năng đo chính xác đến 0.1µm, đo khoảng cách từ đầu trâm đến điểm tham chiếu (lỗ chóp giải phẫu). Chúng tôi kiểm tra và đạt được kết quả giống hệt nhau từ 4 loại máy EFLs.

Có thể tóm tắt những phát hiện được tìm thấy từ nghiên cứu này là:
Các hình ảnh hoặc các điểm hiển thị trên bảng chia độ của máy EFL không hoàn toàn đại diện cho giá trị đo trên mm.
Sự khác biệt giữa giá trị thực và hình ảnh hiển thị trên màn hình nhỏ hơn 0.5 mm (Hình 2 a&b), và vì vậy có thể được xem như sự khác biệt này không quan trọng trên lâm sàng do ta không có khả năng di chuyển dụng cụ chữa tủy những khoảng nhỏ đến như vậy.
Chúng ta có thể bỏ qua những sự khác biệt nhỏ giữa giá trị thực của dụng cụ đo kỹ thuật cao và hình ảnh hiển thị trên màn hình EFL vì chúng không thể kiểm tra được bằng tay của nhà lâm sàng, vì chúng xấp xỉ 300 µm và nhỏ hơn nữa, vì vậy có thể chấp nhận được trên lâm sàng.



Hình 2a&b Sự khác biệt giữa giá trị thực và giá trị hiển thị trên máy Dentaport ZX (a) và Propex I (b) là xấp xỉ 300 µm.



Hình 3 Sự khác biệt giữa giá trị thực và giá trị hiển thị trên máy ApexPointer+ là 200 µm.



Hình 4 Sự khác biệt giữa giá trị thực và giá trị hiển thị trên máy Raypex 5 là 300 µm, và sự khác biệt này có thể chấp nhận được.

Khi thực hiện việc đo chiều dài, đôi khi chúng ta không nhận thấy rằng có sự giao động nhẹ trên bản chia độ của EFL, thậm chí khi đầu cây trâm không di chuyển trong ống tủy. Điều này là do sự giao thoa của các chất điện giải và các thay đổi trong sự tập trung ion giữa môi trường bám dính trung gian bên ngoài và dịch trong ống tủy tại vị trí lỗ chóp. Vì vậy, trên lâm sàng nên chờ 3 – 4 giây để giá trị trên bản phân độ ổn định.

Theo nghiên cứu này, giáo sư Moshonov mong muốn giải quyết một câu hỏi sâu và chi tiết hơn: liệu giá trị đọc thấy trên màn hình có tương ứng với giá trị thực của dụng cụ đo kỹ thuật cao không? Để trả lời câu hỏi này, ông kiểm tra hai thế hệ máy EFL mini: MedicNRG-XFR và MedicNGR-Blue.

Loại MedicNRG-XFR hiển thị những tần số phụ với sự chênh lệch rất nhỏ so với kết quả thật – chỉ cách điểm tham chiếu 12 – 30 µm trong khi trên màn hình chỉ là cách 0.25mm so với điểm “apex” (hình 5a) và 22 – 65 µm khi màn hình cho thấy điểm cách “apex” 0.5mm (hình 5b).



Hình 5a&b Máy MedicNRG-XFG hiển thị tần số phụ và sự chênh lệch so với giá trị thực là rất nhỏ: từ 12 µm đến 65 µm.

Loại MedicNGR-Blue có khả năng cho phép người dùng kết nối với PC thông qua Bluetooth. Giáo sư Moshonov đã so sánh giá trị trên chính máy EFL với sơ đồ trên màn hình PC. Ông nhận thấy rằng không có sự khác biệt giữa giá trị thực và giá trị trên màn hình PC khi EFL chỉ “past apex” và “apex” (hình 6a). Khi MedicNGR-Blue chỉ cách “apex” 0.3 – 1.4 mm thì sự khác biệt này nằm trong khoảng 110 – 158 µm. Hình ảnh này trùng với các giá trị của mẫu XFR, cho thấy rằng hai mẫu EFL này đều có độ chính xác và độ phân giải cao. Sự khác biệt thấp hơn giá trị cho phép 0.5 mm rất nhiều và vì vậy không có ảnh hưởng gì đáng nói đến công việc lâm sàng. Kiểm nghiệm của giáo sư Moshonov xác nhận rằng đầu trâm càng gần với chóp thì kết quả đọc càng chính xác và độ phân giải của máy EFL càng cao (hình 6a). Khi đầu trâm xa lỗ chóp một đoạn ngắn thì kết quả đọc hơi ngắn hơn so với giá trị thực (hình 6b).



Hình 6a&b Máy MedicNRG-Blue hiển thị sự khác biệt cực kỳ nhỏ giữa giá trị thực với giá trị hiển thị trên màn hình: từ chỉ 1 µm (a) đến 198 µm (b).

Khi kiểm nghiệm trên máy Raypex 5, chúng tôi tự hỏi rằng liệu mỗi nhà lâm sàng có thắc mắc rằng: liệu chúng ta có thể tin giá trị hiển thị trên màn hình EFL hay không và liệu có thể dựa vào các hướng dẫn của nhà sản xuất không? Thiết bị đo rõ ràng chỉ giá trị 0.5 mm và 0.8 mm (hình 7), cho thấy rằng máy EFL chỉ ra chính xác vị trí của đầu trâm tương ứng với các chi tiết giải phẫu vì khoảng cách từ lỗ chóp đến điểm thắt chóp là từ 0.5 đến 1.0 mm. Chúng tôi đề nghị rằng các nhà lâm sàng nên đi theo các hình ảnh hiển thị trên màn hình cũng như các hướng dẫn của nhà sản xuất, nhưng mà xem xét lại những kết quả đọc thấy lạ hoặc bất thường.



Hình 7 Máy Raypex 5 chỉ vị trí đầu trâm rất chính xác, khoảng cách giữa lỗ chóp giải phẫu và điểm thắt chóp xấp xỉ 0.5 đến 0.8 mm.

Kiểm nghiệm cuối cùng được thực hiện trong phòng thí nghiệm của chúng tôi nhằm mục đích quyết định liệu các máy EFL khác nhau có hiển thị cùng một giá trị như nhau cho cùng một khoảng cách ở trên cùng một ống tủy hay không. Đầu cây lèn ngang bằng tay số #15 được đưa và trong ống tủy cho đến khi nó chạm vào một vật cản chắc chắn đó là một đĩa nhựa được đặt tại mặt phẳng đi qua lỗ chóp giải phẫu (hình 8). Răng được dựng đứng theo trục như bình thường và mỗi máy EFL lấp tức hiển thị rằng đầu cây lèn đã vươt quá lỗ chóp. Điều này có thể là do gelatin của môi trường bám dính trung gian bên trong phần ngoài của nón cement ở vùng lỗ chóp; và vì vậy tất cả các EFL đều hiển thị một kết quả như nhau: chạm dây chằng nha chu nhân tạo.



Hình 8 Đầu cây lèn ngang bằng tay số #15 được đưa và trong ống tủy cho đến khi nó chạm vào một vật cản chắc chắn đó là một đĩa nhựa được đặt tại mặt phẳng đi qua lỗ chóp giải phẫu.

Tất cả các EFL, thiết bị đo được chỉnh đến 0.001 mm (0.1 µm) khi đo. Dụng cụ trong ống tủy được rút lui bằng cách xoay một đoạn cực nhỏ cho đến khi màn hình EFL hiển thị rằng đầu trâm không còn quá chóp và nằm chính xác ngay lỗ chóp: hiện lên chữ “apex” (ApexPointer+, MedicNRG-XFR, Dentaport ZX), hiện chữ “0.0” (ProPex I) và các đoạn hình vuông màu đỏ (Raypex 5; các dấu hiệu cụ thể khác đối với mỗi máy EFL). Ở giai đoạn này, chúng ta nhận được câu trả lời chính xác cho câu hỏi nêu trên: các loại EFL khác nhau không hiển thị những giá trị giống nhau cho cùng một khoảng cách ở trên cùng một ống tủy.

Sau khi ghi lại giá trị này, dụng cụ trong ống tủy được rút lui bằng cách xoay thật nhẹ cho đến khi trên màn hình hiển thị rằng đầu trâm đã được di chuyển khỏi vị trí lỗ chóp và đi đến đoạn (điểm) đầu tiên kế tiếp phía trên lỗ chóp. Giá trị này được ghi lại ở bảng 1.



Bảng 1

Nhóm giá trị đầu tiên cho thấy thời điểm mà chóp cây lèn ngang bằng tay di chuyển từ vị trí quá chóp đến điểm “apex”, “0.0” hoặc đoạn đỏ (tất cả đều biểu thị cho vị trí lỗ chóp giải phẫu hay lỗ chóp của ống tủy chính). Những sự biến đổi này là do sự thay đổi nhẹ vị trí đỉnh cây lèn ngang bằng tay, vì vị trí đầu trâm chạm vào đĩa nhựa không thể giống y hệt nhau ở mỗi trường hợp. Nhóm giá trị thứ hai biểu thị cho thời điểm mà bản đọc chuyển từ điểm lỗ chóp giải phẫu sang điểm đầu tiên cạnh nó về phía cổ răng: 0.1 (ProPex I và ApexPointer+), 0.25 (MedicNRG-XFR), vạch màu xanh thấp nhất (Dentaport ZX) và hình vuông màu vàng thấp nhất (Raypex 5). Hình màu đỏ ở cột cuối cùng biểu thị độ chính xác của EFL khi đo cùng một khoảng cách, hay nói cách khác đó là độ phân giải. Hình ảnh màu xanh là từ một thử nghiệm trước đây. Chúng giúp cho máy EFL có khả năng phân biệt những sự khác biệt rất nhỏ.

Vì vậy, câu trả lời cho câu hỏi của chúng ta rằng các máy EFL khác nhau cho những giá trị khác nhau với độ phân giải khác nhau cho cùng một khoảng cách ở trên cùng một ống tủy. Tuy nhiên, điều may mắn rằng độ lệch thấp hơn rất nhiều so với mức sai số mà lâm sàng cho phép là xấp xỉ 0.5 mm (khoảng 0.3 mm và thấp hơn), và vì vậy không ảnh hưởng quan trọng đến đọ chính xác của EFLs khi định vị lỗ chóp giải phẫu.

Nghiên cứu in vivo

Các nghiên cứu in vivo thường được thực hiện trên răng đã được nhổ, cho chúng ta một kết quả thực hơn, xác đáng, đáng tin và cung cấp những dữ liệu hữu ích cho người làm lâm sàng. Có một vài yếu tố có thể ảnh hưởng đến việc đọc kết quả, và do đó kết quả đạt được trong những tình huống lâm sàng. Những yếu tố đó là:
Tình trạng mô tủy (tủy sống, hoại tử, nhiểm khuẩn, v.v.);
Có làm loe 1/3 cổ và/hoặc 1/3 giữa ống tủy;
Đường kính của các ống tủy chính và phụ (vẫn duy trì kích thước tự nhiên của nó hay thay đổi do bệnh lý tiêu ngót hoặc do dụng cụ);
Kích thước của cây trâm;
Vật liệu làm cây trâm;
Chất trong ống tủy (rỗng và khô, hay mô tủy viêm, mủ, mô hoại tử và mảnh vụn vi khuẩn, v.v.);
Tính dẫn điện và tập trung ion của dung dịch bơm rửa được dùng;
Loại răng (răng trước, răng sau, răng một chân, răng nhiều chân, v.v.).

Nhiều nghiên cứu đã xác nhận rằng có một vài yếu tố khiến cho kết quả đọc ổn định, thực, nhanh và chính xác hơn. Những yếu tố hữu ích này là:
Có làm loe trước 1/3 cổ và/hoặc 1/3 giữa ống tủy;
Loại bỏ mô tủy và mảnh vụn từ trong ống tủy;
Lỗ chóp không được làm rộng bởi dụng cụ hoặc bệnh lý vùng quanh chóp;
Kích thước cây trâm trùng với kích thươc ống tủy vùng chóp;
Ứng dụng những dung dịch bơm rửa với mức điện giải trung bình như NaOCl 2%, chlorhexidine, hoặc EDTA.

Loại răng và vật liệu làm trâm được chứng minh là không ảnh hưởng đến việc đọc kết quả và độ chính xác của EFL.

Vẫn còn những kết quả và phát biểu mâu thuẫn về các yếu tố ảnh hưởng đến tính chính xác của EFL khi thử nghiệm in vivo (vừa thống kê vừa chú ý về mặt lâm sàng), đặc biệt liên quan đến những trường hợp tủy sống và hoại tử. Các báo cáo cho kết quả khác nhau rằng độ chính xác cao hơn khi tủy răng sống hay độ chính xác cao hơn khi tủy chết và viêm nhiễm, đôi khi có báo cáo cho rằng không có sự khác biệt. Liệu EFL cho kết quả chính xác hơn khi ống tủy ẩm hay ống tủy khô cũng là một vấn đề còn tranh cãi. Ở đây, loại EFL được sử dụng thường là yếu tố quyết định nhất. Một yếu tố quan trọng nữa là loại dung dịch bơm rửa được sử dụng tùy vào tính dẫn điện và sự tập trung ion của nó.

Những yếu tố sau đây làm giảm tính chính xác của EFL:
Sự hiện diện của tổn thương quanh chóp liên quan đến dây chằng nha chu và tiêu xương làm hủy hoại cả lỗ chóp giải phẫu lẫn điểm thắt chóp;
Răng chưa trưởng thành với lỗ chóp rộng;
Đặc điểm dẫn điện mạnh của nước bơm rửa trong ống tủy, ví dụ như nước muối thì khác nước cất.

Theo y văn, tính chính xác của EFL được thử nghiệm trong những tính huống lâm sàng khác nhau từ 15 đến 100%. Cũng có bằng chứng cho thấy còn có thêm những yếu tốt khác có ảnh hưởng đến kết quả lâm sàng. Nhìn chung, đo đạt trên răng đã được nhổ với đoạn chóp ống tủy đã được bộc lộ, sử dụng kính hiển vi và chương trình phần mềm chính xác hơn khi đo bằng X-quang trên lâm sàng. Hơn thế, khoảng sai số hoặc khoảng tin cậy xấp xỉ từ 0.5 đến 1.0 và 1.5 cũng ảnh hưởng quang trọng đến độ chính xác: khoảng sai số càng cao, tỉ lệ phần trăm chính xác càng cao.

Điểm hiển thị được chọn làm điểm chóp cuối cùng cho máy đo chiều dài làm việc điện tử có thể ảnh hưởng đến kết quả lâm sàng về độ chính xác của EFL. Trên thực tế, mỗi nhà lâm sàng sẽ chọn một điểm “ưa thích” của mình và vì vậy sẽ chọn điểm chóp cuối cùng của riêng mình.

Mốc giải phẫu được chọn để đo khoảng cách từ đầu cây trâm có thể khác nhau và có thể ảnh hưởng quan trọng đến kết quả. Đường nối cement – ngà và điểm thắt chóp không đáng tin để chọn làm điểm tham chiếu. Tuy nhiên, lỗ chóp giải phẫu, và hơn nữa là chóp răng giải phẫu có ranh giới rõ ràng và dễ phân biệt thậm chí không cần phải phóng đại.

Loại EFL được dùng cũng ảnh hưởng đến kết quả. Nhìn chung, mẫu EFL càng mới và càng tinh vi thì độ chính xác sẽ càng cao hơn. Các nhà sản xuất luôn luôn cố gắng không ngừng để cải thiện các mẫu mã mới để giúp công việc của chúng ta dễ dàng và chính xác hơn. Tuy nhiên, tất cả các dụng cụ đều được điều khiển bằng tay và vì vậy kết quả được đưa ra bởi nhà lâm sàng dẫn đến có khả năng có những sai sót ngẫu nhiên và không biết trước được.

Vào đầu năm 1980, chúng tôi thực hiện một số lớn các nghiên cứu tại Khoa Nha Khoa Phục hồi và Nội Nha ở trường Nha khoa thuộc Đại học Belgrade, sử dụng EFLs-DIAPEX (DiaDent) và Odontometer (Goof). Kết quả đạt được khi dùng Odontometer chứng minh rằng 77% chính xác khi xác định điểm thắt chóp, kết quả được kiểm tra bởi các tiêu chuẩn Xquang như được giải thích trước đây. Ít hơn đáng kể so với những đánh giá quá cao được tìm thấy khi dùng phương pháp cảm giác tay và Xquang. Những kết quả tương tự đạt được bằng Foramatron (Parkell, Inc.) một vài năm sau đó, với độ lệch khi đo lên tới -1.0 mm.

Thông thường, độ chính xác của EFL được cũng cố bằng Xquang, nhưng bất kỳ sự dịch chuyển vị trí nào của trâm khi chụp Xquang lúc nào cũng dẫn đến đi quá. So sánh độ chính xác của EFL bằng cách dùng Xquang sẽ không đêm lại kết quả chính xác, vì phương pháp dùng Xquang không đáng tin khi quyết định cả điểm thắt chóp lẫn vị trí lỗ chóp.

Năm 2006, nhóm của chúng tôi thực hiện nghiên cứu in vivo Belgrade – mà sau này trở thành nghiên cứu in vitro – ở răng cối lớn và răng cối nhỏ nhiều chân sử dụng phương pháp nghiên cứu chặt chẽ được kiểm tra bởi Tiến sĩ Julian Webber, Giáo sư Moshonov và Giáo sư Paul Dummer. Mẫu EFL được đề cập ở trên được kiểm nghiệm thêm một lần nữa.

Chúng tôi chọn một điểm trên EFL tương ứng với lỗ chóp (0.0, apex hoặc vạch màu đỏ). Điểm tham chiếu để đo khoảng cách từ đầu trâm là điểm giao nhau giữa đường thẳng tiếp tuyến của lỗ chóp với đường thẳng kéo dài của dụng cụ nội nha (L1; hình 9). Kết quả được trình bày ở bảng 2.



Bảng 2



Hình 9 Hình ảnh dưới kính hiển vi cho thấy khoảng cách giữa đầu trâm với đường thẳng tiếp tuyến của lỗ chóp (L1).

Không có khoảng cách trung bình nào vượt quá 0.2 mm. Vì vậy, có thể kết luận rằng EFL thế hệ mới là chính xác trong việc xác định vị trí lỗ chóp với sai số cho phép thấp hơn nhiều so với mức mà lâm sàng cho phép là xấp xỉ 0.5 mm.

Độ lệch chuẩn của Dentaport ZX, ApexPointer+, Propex I và Raypex 5 cho thấy sự phân bố rộng của các giá trị (độ lệch chuẩn trên 30%). Độ lệch chuẩn của NRG XFR rất thấp (dưới 30% nhiều), cho thấy sự tập trung dày đặc các giá trị đo.

Hơn thế nữa, NRG XFR không bao giờ ước lượng quá chóp như các loại EFL khác. ApexPointer+, Dentaport ZX và Raypex 5 cho thấy thứ tự vượt quá chóp là chỉ 1, 2 và 3. Trong khi đó Propex I cho thấy nhiều trường hợp vượt quá chóp hơn bốn thiết bị còn lại (khoảng 1/3 các giá trị đo).

Tuy nhiên, những giá trị này chỉ nhỏ hơn hoặc bằng 0.2 mm và vì vậy chấp nhận được trên lâm sàng. Chúng tôi đề nghị rằng sau khi hoàn thành việc xác định vị trí lỗ chóp bằng EFL (xem điểm này như là một điểm đáng tin cậy nhất), chúng ta rút dụng cụ lùi lại đến điểm ngắn hơn trên màn hình hoặc tới điểm được xem là lỗ chóp sinh lý hay điểm thắt chóp theo hướng dẫn của nhà sản xuất. Bên cạnh đó, nhà lâm sàng có thể rút dụng cụ lại 0.5 mm hoặc thậm chí 1 mm so với điểm chỉ vị trí lỗ chóp. Tóm lại: “Khi xác định được vị trí lỗ chóp, vị trí của điểm thắt chóp – nếu như có nó – thì có thể ước lượng được”.

Từ những nghiên cứu, chúng tôi kiến nghị rằng các nhà lâm sàng điều quan trọng hàn đầu là luôn có một phim trước điều trị trong tay và giữ dụng cụ nằm trong giới hạn của ống tủy. Nhà lâm sàng nên tin vào máy EFL nhưng không được tin một cách mù quáng.

Các trường hợp nghiên cứu

Để chốt lại vấn đề, chúng tôi xin phép trình bày 3 trường hợp lâm sàng. Những trường hợp này được minh họa ở hình 10 với tủy hoại tử và không có biểu hiện của bệnh lý quanh chóp. Răng đã được điều trị dựa trên những thông tin thu được từ phim X-quang, WL được quyết định chỉ bằng một phim Xquang chẩn đoán. Phim sau điều trị với 4 ống tủy đã được trám bít đủ cho thấy kết quả điều trị thành công.

Trường hợp trình bày ở hình 11a-c được thực hiện theo đúng thủ thuật điều trị nội nha như thường lệ. Kết quả này đưa đến kết luận sau: việc kết hợp và so sánh giữa các phương pháp xác định điểm chóp cuối cùng và quyết định WL luôn giúp nhà lâm sàng tự tin hơn, làm việc chính xác và thành công hơn là việc chỉ dùng một phương pháp hoặc không dùng phương pháp nào.

Điều trị nội nha ở răng #36 và #46 ở trên cùng một bệnh nhân (hình 12), việc điều trị có thể tiên lượng được, đáng tin cậy và thành công. Chúng tôi thấy vui khi trình bày trường hợp này ở đây và nhận thức được rằng nhiều nhà lâm sàng cống hiến cho ngành nội nha cũng có thể đạt được kết quả tương tự nếu không phải là kết quả tốt hơn cả vậy. Mục tiêu của chúng tôi là thúc đẩy những người khác đạt được những kết quả tốt hơn vậy và không ngừng tìm tòi để cho bệnh nhân được điều trị một cách tốt nhất có thể.



Hình 10 Phim sau điều trị của răng số #46.



Hình 11a-c Răng 46 với tủy hoại tử. X quang với các trâm theo chuẩn ISO (a); X quang với trâm Protaper sau khi đo chiều dài làm việc bằng EFL (b); Ống tủy được trám bít sau khi xác định lại chiều dài làm việc bằng côn giấy (c).



Hình 12 Điều trị nội nha ở hai răng cối lớn thứ nhất hàm dưới ở trên cùng 1 bệnh nhân.

Thông tin về tác giả

Giáo sư Vladimir Ivanovic tốt nghiệp ngành Nha khoa tại trường Đại học Belgrade vào năm 1976. Ông nhận được bằng thạc sĩ nha khoa và tiến sĩ với chuyên ngành Bệnh học răng miệng và Nội nha. Ông được phong giáo sư về Nha khoa phục hồi và Nội nha vào năm 1998 tại Khoa Nha và đóng vai trò như là một phó khoa cho các nghiên cứu đại học và sau đại học. Ông cũng là chủ tịch Ban Bệnh học răng miệng của trường.

Giáo sư Ivanovic tiến hành nghiên cứu tại Đại học Belgrade và Viện Nha khoa Edinburgh. Quan tâm chính của ông là việc bảo tồn tủy sống, nhựa composites và các hệ thống dán, và nội nha. Ông đã tham gia nhiều buổi thảo luận và các khóa học về nội nha trên thế giới nhằm nâng cao kiến thức cũng như kỹ năng. Ông đã phát hành hơn 100 bài giảng cấp gia và quốc tế, xuất bản hơn sáu mươi bài báo trên các tạp chí quốc gia và quốc tế, và nhiều chương trong bốn sách giáo khoa nha khoa.

Ông là người sáng lập và chủ tịch của Hiệp hội nội nha Serbia và là một thành viên ESE kể từ năm 1989. Ông cũng là đại diện quốc gia tại Hội đồng ESE, thành viên của Hiệp hội nghiên cứu nha khoa quốc tế/ Bộ phận lục địa châu Âu và là đại diện trường tại Hiệp hội Giáo dục nha khoa châu Âu. Ông đã tổ chức hơn một chục cuộc họp nội nha tại Belgrade với sự chấp nhận của nhiều diễn giả quốc tế. Có thể liên lạc với Giáo sư Ivanovic tạivladaivanovic@hotmail.com.

(Hết)

Nguồn: Determining working length, or how to locate the apical terminus (Part 2)- Prof Vladimir Ivanovic & Dr Katarina Beljic-Ivanovic, Serbia