Triệu chứng lâm sàng, X-quang và điều trị gãy xương hàm trên LeFort III

Phẫu thuật miệng & hàm mặt

Đại cương

Dịch tễ: gãy tầng mặt giữa chiếm 20-50% các trường hợp chấn thương vùng mặt, trong đó gãy XHT chiếm 13-17,7%. Thường gặp ở lứa tuổi lao động, gặp ở nam nhiều hơn nữ.

Đặc điểm giải phẫu liên quan

• XHT là 1 xương chính ở tầng giữa mặt, tiếp khớp với xương khác để cùng tạo thành ổ mắt, hố mũi, xoang hàm, vòm miệng và nền sọ.
• XHT được bảo vệ xung quanh bằng xương trán, hàm dưới, xương gò má -> XHT gãy khi có lực tác động trực tiếp vào tầng giữa mặt.
• Trụ chịu lực: trụ nanh, trụ gò má, trụ chân bướm hàm
• Xà chịu lực: xà trán, xà gò má-bờ dưới ổ mắt, xà khẩu cái-xương ổ răng

Đặc điểm chấn thương

• Đường gãy: gãy ngang nhiều hơn gãy dọc
• XHT là xương xốp, nhiều mạch máu -> máu chảy nhiều, phù nề lớn, liền xương nhanh, khả năng chống nhiễm trùng cao
• Gãy XHT thường liên quan với CTSN, mắt, tai mũi họng và các xương khác như gò má cung tiếp, xương chính mũi
• XHT không có cơ nhai bám -> không có di lệch thứ phát mà chủ yếu là do lực sang chấn và do trọng lượng xương gây ra.

Lâm sàng

Gãy xương hàm trên LeFort III (tách rời sọ-mặt) thường do đụng dập mạnh từ trước ra sau hoặc từ cao xuống thấp ở khối mặt, khối mặt lún xuống và đè vào khối sàng

Có 4 đường gãy:

• Đường gãy qua đường khớp xương chính mũi và xương trán vào thành trong hốc mắt qua xương lệ, xương giấy tới khe bướm rồi cắt qua 1/3 trên xương chân bướm ngoài
• Đường thứ 2 chạy tiếp từ góc ngoài khe bướm qua thành ngoài ổ mắt tới mấu mắt ngoài nơi tiếp nối giữa xương trán và gò má
• Đường thứ 3 cắt qua cung tiếp
• Đường thứ 4 ở trong cắt qua xương vách ngăn mũi ở 1/3 trên sát nền sọ, có thể ảnh hưởng đến lá sàng, rách màng não cứng

Toàn thân: có thể có shock nhất là khi có đa chấn thương hoặc chấn thương sọ não

Cơ năng: đau dọc đường gãy, nhai khó, vướng [tê bì, rãnh dưới ổ mắt]

Thực thể

• Ngoài miệng
  • Mặt sưng nề, bầm tím, lõm bẹt hình đĩa, tầng giữa mặt có thể thấp và dài, tăng khoảng cách giữa 2 mắt
  • Có thể tụ máu kết mạc, tụ máu quanh ổ mắt (dấu hiệu đeo kính râm)
  • Chảy máu mũi trước hoặc cả mũi trước và sau, có thể kèm theo chảy dịch não tủy (chảy liên tục, dịch trong, nếu lẫn máu thì máu không đông, thấm gạc có vết loang)
  • Ấn có dấu hiệu bậc thang hoặc đau chói ở mấu mắt ngoài, cung tiếp, gốc mũi
  • Khám mắt: có thể lõm mắt (gãy sàn ổ mắt), song thị, giảm thị lực, mắt xếch, tràn nước mắt do nề và hẹp ống lệ mũi
• Trong miệng
  • Hạn chế há miệng
  • Khớp cắn sai hở cửa, chạm sớm răng sau
  • Ấn đau chói ở trụ chân bướm-hàm
  • Di động bất thường XHT

Cận lâm sàng

Chụp X quang:

• Blondeau
• Hirtz
• CT Scan (rất quan trọng trong gãy tách rời sọ mặt)
• Trên phim thấy hình ảnh gián đoạn xương, mờ xoang trán

Chẩn đoán

Dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng

Điều trị

Mục tiêu: chức năng + thẩm mỹ

Thái độ xử trí bệnh nhân CTHM

• Khám, phát hiện, xử trí các tình trạng cấp cứu
  • Khó thở, ngừng thở
  • Chảy máu, tụt huyết áp
  • Choáng, shock
• Khám phát hiện tổn thương phối hợp: chấn thương sọ não, lồng ngực, ổ bụng, chi, mắt…
• Khám, cấp cứu chấn thương vùng hàm mặt: băng vòng cằm đầu, buộc răng răng

Gãy không di lệch: cố định 2 hàm 3-5 tuần bằng cung Arch Bar

Gãy di lệch: nắn chỉnh xương gãy, cố định

• Thời điểm: cần thực hiện sớm, một vài ngày sau khi toàn thân đã ổn định, tại chỗ bớt phù nề, sau khi đã giải quyết các vấn đề sọ não (nếu có).
• Nắn chỉnh: gồm nắn chỉnh kín và nắn chỉnh mở
  • Nắn chỉnh kín: hiện nay ít dùng, khó đưa xương về đúng vị trí giải phẫu, vì vậy chỉ lấy tiêu chí khớp cắn đúng là đạt yêu cầu. Có 2 cách:
    • Nắn bằng tay: dùng tay hoặc chỉ thép buộc vào 1 nhóm răng để kéo.
    • Nắn bằng lực kéo:
      • Trong miệng: buộc cung arch bar 2 hàm, sau đó dùng vòng dây cao su đặt theo hướng kéo ngược chiều với hướng di lệch cho đến khi lấy lại khớp cắn.
      • Ngoài mặt: khí cụ nắn chỉnh ngoài nay ít dùng
  • Nắn chỉnh mở:
    • Đường rạch: cung mày hoặc đường trên sụn mi, đường coronal qua thái dương 2 bên
    • Đưa khối hàm trên lên trên, ra trước cho đến khi đúng khớp cắn và xương ổ gãy khớp khít với nhau. Nếu bệnh nhân đến muộn, đường gãy đã can chắc, không thể đục cho gãy lại như trong LeFort I và II, thường phải ghép xương mào chậu hoặc ghép độn để phục hồi phần nào sự biến dạng của mặt.
  • Cố định:
    • Phương pháp treo Adams: gồm 2 bước
      • Cố định 2 hàm hỗ trợ: nút Ivy, cung archbar, vis neo chặn
      • Rạch da khoảng 1cm ở đuôi lông mày, khoan 1 lỗ để treo khối XHT-XHD vào mấu mắt ngoài. Dùng chỉ thép 4-5/10mm để tránh đứt, luồn dây sát xương và luồn sau cung gò má.
      • Thời gian cố định 2 hàm: 4-5 tuần
    • Phương pháp cố định bằng nẹp vít:
      • Cố định 2 hàm hỗ trợ: nút Ivy, cung archbar, vis neo chặn
      • Dùng miniplate đặt ở các vị trí trụ lực.
      • Thời gian cố định 2 hàm: 1-2 tuần

Điều trị và theo dõi sau mổ

• Toàn thân: kháng sinh, giảm đau, chống viêm
• Tại chỗ: tình trạng vết mổ, dẫn lưu
• Phòng biến chứng:
  • Viêm màng não do gãy mảnh lá sàng, nước não tủy chảy ra, qua đó vi khuẩn thâm nhập.
  • Chậm liền xương, liền xương xấu
  • Viêm xoang
  • Rối loạn thần kinh: tê bì, dị cảm vùng gò má thái dương, mất khứu giác
  • Tổn thương túi lệ, ống lệ mũi gây tràn nước mắt, viêm túi lệ
  • Mắt: song thị, giảm thị lực, lõm mắt