Điều trị tụt lợi kết hợp mòn cổ răng – 1 case lâm sàng

Nha chu

Tóm tắt.

Tụt lợi nặng nề kết hợp với tổn thương mòn cổ răng khá thường gặp trong cộng đồng. Có một số phương pháp điều trị phẫu thuật và / hoặc phục hồi đã được đề nghị để sửa chữa những tổn thương này. Bài viết này báo cáo việc điều trị một trường hợp tụt lợi kết hợp với tổn thương mòn cổ răng trên nhiều răng liên tiếp. Phương pháp điều trị bao gồm phẫu thuật ghép mô liên kết dưới biểu mô (SCTG) kết hợp với vạt di chuyển về phía thân răng trên nền 1 bề mặt chân răng đã được phục hồi. Thành công của liệu pháp phục hồi / phẫu thuật này được khẳng định ở những dấu hiệu: không chảy máu khi thăm khám, không có túi nha chu, hình thái và màu sắc lợi bình thường…. Sau 18 tháng theo dõi, bệnh nhân đã ổn định về lâm sàng, tình trạng che phủ chân răng và sức khỏe nha chu tốt. Thẩm mỹ thì tuyệt vời và bệnh nhân rất hài lòng với kết quả điều trị.

Tổng quan

Tụt lợi được hiểu là sự di chuyển của bờ lợi về phía chóp, có thể xuất hiện trên một hay nhiều bề mặt của răng. Các nguyên nhân có thể gặp bao gồm bệnh lý nha chu, tác động cơ học của việc chải răng quá mức, di chuyển răng không được kiểm soát trong chỉnh nha, phục hồi không tốt, răng mọc lệch, hoặc do bị kéo bởi các phanh. Tụt lợi làm chân răng lộ ra, có thể dẫn đến răng nhạy cảm, mài mòn (abrasion) chân răng, ăn mòn (erosion) hóa học, sâu chân răng và ảnh hưởng tới thẩm mỹ. Trong nhiều trường hợp, các tổn thương cổ răng bao gồm cả chân răng và thân răng, dẫn tới làm mất đường nối men – cement.

Tụt lợi nặng nề kết hợp với tổn thương sâu hoặc mòn cổ răng do chải răng không đúng rất thường gặp trong thực hành nha khoa. Điều trị bằng các phẫu thuật lợi – niêm mạc kinh điển có thể chống chỉ định vì việc làm nhẵn chân răng quá sâu có thể gây hại cho răng. Sự kết hợp của một vật liệu phục hồi dán với che phủ bằng phẫu thuật có thể là giải pháp.

Dragoo [9] đã thấy rằng ở các vị trí tổn thương cổ răng dưới lợi, sau khi được phục hồi bằng resin-modified GIC, có mô nha chu khỏe mạnh với bám dính tốt vào bề mặt chân răng, không chảy máu khi thăm khám và độ sâu rãnh lợi tối thiểu. Về mô học, tác giả này cũng quan sát thấy có sự bám dính của các nguyên bào sợi và mô liên kết lên bề mặt phục hồi.

Alkan và cs [10] cũng đạt được kết quả lâm sàng tốt khi điều trị tụt lợi bằng cách đặt mảnh ghép SCTG trên nền chân răng đã phục hồi bằng resin-modified GIC. Các tác giả báo cáo có sự giảm độ sâu túi lợi và không có dấu hiệu viêm nhiễm trên lâm sàng.

Các nghiên cứu gần đây [11.12] đã báo cáo những thành công về lâm sàng và mô học khi sử dụng các loại vật liệu phục hồi khác nhau (resin-modified GIC hoặc microfilled composite) để phục hồi tổn thương mòn/sâu cổ răng trước khi che phủ bằng phẫu thuật.

Mục đích của bài báo này là để báo cáo việc sử dụng SCTG kết hợp với vạt đẩy về phía chóp để điều trị tụt lợi kết hợp với mòn cổ răng trên nhiều răng kế cận.

Case lâm sàng

Bệnh nhân nam da trắng 56 tuổi được chuyển tới bác sĩ nha chu, than phiền về mất thẩm mỹ vùng răng sau hàm trên. Khám thấy răng 13, 15 có tụt lợi loại I Miller, răng 14, 16 tụt lợi loại II Miller. Ở các răng 14, 15 và 16, tụt lợi có kết hợp với sang thương mòn cổ răng sâu 2mm (Hình 1). Các tổn thương cổ răng nằm ở cả chân và thân răng. Rãnh lợi nông, chảy máu khi thăm khám. Căn nguyên được cho là kỹ thuật chải răng không đúng.

 Hình 1

Bệnh nhân được điều trị khởi đầu với việc lấy cao răng, làm nhẵn thân răng và hướng dẫn vệ sinh răng miệng. 4 tuần sau, tiến hành điều trị phục hồi cho các tổn thương mòn cổ răng. Cách ly bằng đê cao su, etching men, ngà bằng acid phosphoric 35% trong 15 và 30 giây, rửa 30 giây, thấm khô. Các xoang được trám bằng Single Bond của 3M và Durafill VS của Heraeus Kulzer (Hình 2a).

Hình 2

10 ngày sau, tiến hành phẫu thuật che phủ các chân răng bị lộ bằng SCTG kết hợp với vạt đẩy về phía chóp. Sau khi sát trùng, gây tê, rạch 1 đường trong rãnh lợi từ răng 14 đến răng 17, rạch dọc 1 đường ở phía gần răng 14 , lật vạt bán phần (partial – thickness flap). Tạo 1 đường hầm (tunnel divulsion) từ đường rạch dọc phía gần răng 14 và đường rạch trong rãnh lợi răng 13, bảo toàn nhú lợi (gai nướu) (Hình 2b). Phần chân răng lộ ra được làm nhẵn. Các phục hồi composite được đánh bóng cẩn thận và làm nhẵn bằng mũi hoàn tất carbide nhiều rãnh với nước muối bơm rửa “tẹt ga”. Hoàn tất sau cùng bằng các đĩa đánh bóng có nhôm oxide.

Một mảnh ghép mô liên kết tự thân được lấy từ khẩu cái theo phương pháp đề nghị bởi Bosco và Bosco[14]. Dùng chỉ vicryl 5.0 khâu mảnh ghép. Mảnh ghép được luồn vào đường hầm ở răng 13 và khâu vào phía xa răng 12 (Hình 2c). Ở vùng răng 14 đến 16, mảnh ghép được cố định bằng các mũi khâu nén, che phủ 1 phần các chân răng đã phục hồi. Như vậy, vạt được đẩy về phía thân răng, tới mảnh ghép, che phủ nó hoàn toàn, cố định bằng các mũi khâu rời và mũi treo hình chữ Y. Đường rạch dọc được đóng bằng các mũi khâu rời. Sau đó vùng mổ được đắp bột băng nha chu.

Sau phẫu thuật, BN được dùng thuốc giảm đau (Paracetamol 750mg mỗi 6h), kháng sinh (Amoxycillin 500mg mỗi 8h trong 7 ngày), kiểm soát mảng bám bằng  Chlorhexidine gluconate súc miệng 12h 1 lần trong 14 ngày. Thay băng nha chu sau 7 ngày, bỏ băng + cắt chỉ sau 14 ngày. Bệnh nhân được kiểm tra giám sát kỹ tình trạng vệ sinh răng miệng.

Hình 3

Những số liệu lâm sàng như mức độ lợi tụt, độ sâu túi lợi, chảy máu khi thăm khám được đo đạc khi khám trước mổ và sau mổ 2, 8 và 18 tháng. 2 tháng sau phẫu thuật, BN cho biết đã hoàn toàn hài lòng với kết quả thẩm mỹ của trị liệu. Không còn túi nha chu, không chảy máu khi thăm khám (Hình 3a). Sau điều trị 8 tháng (hình 3b) và 18 tháng (hình 3c), mô nha chu có hình thái và màu sắc bình thường. Đã có bám dính bổ sung xảy ra từ từ (bám dính leo) giữa 2 thời điểm 8 và 18 tháng. Ngoài ra, độ che phủ chân răng quan sát thấy ở các răng 13 đến 16 là có thể hài lòng được. Không có túi nha chu, không chảy máu khi thăm khám.

Bàn luận

Thành công của các phẫu thuật che phủ chân răng phụ thuộc vào 1 số yếu tố, như việc loại trừ hoặc kiểm soát nguyên nhân tụt lợi, đánh giá xương vùng kẽ, lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp nhất…

Các kỹ thuật che phủ chân răng bằng mô mềm có thể bị chống chỉ định cho các chân răng có xoang sâu hoặc sang thương mòn cổ sâu quá 1 – 3mm[6,7]. Các kỹ thuật di chuyển mô mềm về phía thân răng ở các vùng mòn cổ nhiều có thể cản trở việc kiểm soát mảng bám của bệnh nhân, và có thể làm cho điều trị phục hồi khó khăn hơn. Mặt khác, phục hồi các sang thương mòn cổ, bản thân nó không thể giải quyết được vấn đề thẩm mỹ cho bệnh nhân. Việc điều trị phục hồi đơn thuần hay kết hợp với che phủ chân răng bằng mô mềm, cuối cùng, phụ thuộc vào quyết định của nhà lâm sàng.

Trong ca này, tổn thương mòn cổ răng sâu, kết hợp với tụt lợi nặng nề là 1 tình huống khá phức tạp. Quyết định che phủ chân răng bằng phục hồi kết hợp với phẫu thuật nha chu được đưa ra dựa trên thực tế là độ sâu của sang thương cổ răng (khoảng 2mm) không cho phép làm nhẵn chân răng (root planning) đầy đủ. Ngoài ra, khi bắt đầu điều trị, bệnh nhân đã được hướng dẫn cách chải răng không làm tổn thương mô nha chu và bề mặt chân răng. Những hướng dẫn này được tăng cường trong mỗi buổi hẹn điều trị và theo dõi.

Việc sử dụng các vật liệu dán đã cho thấy tính tương thích sinh học trong phục hồi các tổn thương mòn cổ/ sâu răng trước khi che phủ chân răng bằng phẫu thuật. Đáp ứng của mô nha chu với các vật liệu dán đã được nhiều tác giả nghiên cứu. Larato[17] đã chứng minh sự sần sùi và vị trí dưới lợi của các phục hồi bằng nhựa acrylic là yếu tố chính gây viêm lợi. Van Dijken và Sjöström18 đã báo cáo rằng ở các vị trí phục hồi với resin-modified GIC, compomer và nhựa composite, dịch lợi tiết ra nhiều hơn các vị trí không được phục hồi. Dù sao thì, không thấy những khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các vị trí phục hồi và không phục hồi về mặt chỉ số lợi (GI) và chỉ số mảng bám (PI).

Martins và cộng sự[11] đã phân tích phản ứng về mặt mô học của mô nha chu với các phục hồi xoang V bằng composite và resin-modified GIC và đã quan sát thấy sự tương thích sinh học của tất cả các loại vật liệu. Sự lành thương biểu hiện chủ yếu qua sự hình thành dải biểu mô chuyển tiếp dài, không có bám dính của mô liên kết và tạo xương mới trên các phục hồi.

Một nghiên cứu khác [20] đánh giá đáp ứng của mô nha chu với các miếng trám Amalgam và resin-modified GIC dưới lợi ở răng chó. Người ta thấy với các miếng trám amalgam, mô nha chu tiết dịch viêm nhiều hơn so với resin-modified GIC. Kiểm soát màng biofilm vi khuẩn làm giảm thiểu phản ứng viêm ở hầu hết các vị trí phục hồi.

Một nghiên cứu lâm sàng gần đây[21] đã đánh giá việc điều trị tổn thương tụt lợi kết hợp với mòn cổ răng bằng resin-modified GIC hoặc microfilled composite kết hợp với phẫu thuật vạt di chuyển về phía thân răng. Sau 6 tháng, tác giả nhận thấy sự che phủ chân răng đã ổn định và không gây hại đến mô nha chu.

Ở case này, bệnh nhân ổn định về lâm sàng sau 18 tháng theo dõi. Dù sao thì composite cũng vững vàng hơn trước các yếu tố vật lý (lực nhai, độ giãn nở lặp lại khi thay đổi nhiệt độ) và hóa học (dịch ngà, nước bọt, thức ăn, sản phẩm của vi khuẩn…) trong môi trường miệng trong thời gian dài. Các yếu tố này tác động lên bề mặt răng/ phục hồi gây ra nhiều dạng thoái hóa của các sợi tơ collagen cũng như thành phần nhựa [22]. Ngoài ra, sau thời gian dài liên tục tiếp xúc với các yếu tố hóa học, các vật liệu nhựa có thể trở nên mềm hơn, sần sùi hơn, làm cho bề mặt của chúng chịu được mài mòn tốt hơn[23]. Do vậy, cần có thêm các nghiên cứu lâm sàng cắt dọc ngẫu nhiên có đối chứng với cỡ mẫu lớn để đánh giá tuổi thọ của các vật liệu dán cũng như của phẫu thuật lợi – niêm mạc.

Trong báo cáo này, SCTG là phẫu thuật được lựa chọn để che phủ chân răng. Mặc dù cần phải lấy mảnh ghép ở vị trí khác, tác giả chọn kỹ thuật này vì nó có tỉ lệ thành công cao hơn các kỹ thuật khác[8,24].

Bám dính leo (creeping attachment) được hiểu là sự di chuyển dần dần của bờ lợi về phía thân răng sau phẫu thuật. Hiện tượng này có thể thấy trong khoảng 1 đến 12 tháng sau phẫu thuật, với độ che phủ trung bình khoảng 1mm. Alkan và cộng sự [10] đã cho thấy có sự bám dính từ từ xảy ra sau SCTG trên nền chân răng được phục hồi bằng GIC. Trong ca này, 1 điều khá thú vị là bám dính từ từ cũng xảy ra trên nền chân răng phục hồi bằng microfilled composite.

Ở case lâm sàng này, điều trị thành công nhờ sự góp mặt của nhiều yếu tố, trong đó có việc làm nhẵn và đánh bóng composite, sự hợp tác của bệnh nhân trong việc kiểm soát mảng bám, và lựa chọn phẫu thuật phù hợp nhất.

Kết luận.

Báo cáo case lâm sàng này cho thấy: Các răng bị tụt lợi nặng kết hợp với mòn cổ răng sâu có thể được điều trị thành công bằng phẫu thuật lợi – niêm mạc kết hợp với nha khoa phục hồi.

Tài liệu tham khảo:

1. Agudio G, Pini Prato G, Cortelllini P, Parma S. Gingival lesions caused by improper oral hygiene measures. Int J Periodontotics Restorative Dent 1987;7:52-65.
2. Khocht A, Simon G, Person P, Denepitiya JL. Gingival recession in relation to history of hard toothbrush use. J Periodontol 1993;64:900-905.
3. Trossello VK, Gianelly AA. Orthodontic treatment and periodontal status. J Periodontol 1979;50:665-671.
4. Albandar JM, Kingman A. Gingival recession, gingival bleeding, and dental calculus in adults 30 years of age and order in the United States, 1988-1994. J Periodontol
1999;70:30-43.
5. Zucchelli G, Testori T, De Sanctis M. Clinical and anatomical factors limiting treatment outcomes of gingival recession: a new method to predetermine the line of root coverage. J Periodontol 2006;77:714-721.
6. Mc Guire MK. Soft tissue augmentation of previously restored root surfaces. Int J Periodontics Restorative Dent 1996;16:570-581.
7. Camargo PM, Lagos RA, Lekovic V, Wolinsky LE. Soft tissue root coverage as treatment for cervical abrasion and caries. Gen Dent 2001;49:299-304.
8. Anson D. Periodontal esthetics and soft-tissue root coverage for treatment of cervical root caries. Compendium Continuing Educ Dent 1999;20:1043-1052.
9. Dragoo MR. Resin ionomer and hybrid-ionomer cements: part II, human clinical and histologic wound healing, responses in specific periodontal lesions. Int J Periodontics Restorative Dent 1997;17:75-87.
10. Alkan A, Keskiner I, Yuzbasioglu E. Connective tissue grafting on resin ionomer in localized gingival recession. J Periodontol 2006;77:1446-1451.
11. Martins TM, Bosco AF, Nóbrega FJO, Nagata MJH, Fucini SE. Periodontal tissue response to coverage of root cavities restored with resin materials: A  istomorphometric studs in dogs. J Periodontol 2007;78:1075-1082.
12. Santamaria MP, Suaid FF, Casati MZ, Nociti FH, Sallum AW, Sallum EA. Coronally positioned flap plus resinmodified glass ionomer restoration for the treatment of
gingival recession associated with non-carious cervical lesions: a randomized controlled clinical trial. J Periodontol 2008;79:621-628.
13. Miller PD Jr. A classification of marginal tissue recession. Int J Periodontotics Restorative Dent 1985;5:8-13.
14. Bosco AB, Bosco JMD. An Alternative Technique to the Harvesting of a Connective Tissue Graft from a Thin Palate: Enhanced Wound Healing. Int J Periodontics Restorative Dent 2007;27:133–139.
15. Ando K, Ito K, Murai S. Improvement of multiple facial gingival recessions by non-surgical and supportive periodontal therapy: A case report. J Periodontol 1999;70:909-913.
16. Greenwell H, Bissada NF, Henderson RD, Dodge RJ. The deceptive nature of root coverage results. J Periodontol 2000;71:1327-1337.
17. Larato DC. Influence of a composite resin restoration on the gingiva. J Prosthet Dent 1972;28:402-404.
18. Van Dijken JWV, Sjöström S. Development of gingivitis around aged restorations of resin-modified glass ionomer cement, polyacid-modified resin composite (compomer) and resin composite. Clin Oral Investig 1998;2:180-183.
19. Konradsson K, Van Dijken JW. Interleukin-1 levels in gingival crevicular fluid adjacent to restorations of calcium aluminate cement and resin composite. J Clin Periodontol 2005;32:462-466.
20. Gomes SC, Miranda LA, Soares I, Oppermann RV. Clinical and histologic evaluation of the periodontal response to restorative procedures in the dog. Int J Periodontics Restorative Dent 2005;25:39-47.
21. Lucchesi JA, Santos VR, Amaral CM, Peruzzo DC, Duarte, PM. Coronally positioned flap for treatment of restored root surfaces: A 6 month clinical evaluation. J Periodontol 2007;78:615-623.
22. Breschi L, Mazzoni A, Ruggeri A, Cadenaro M, Di Lenarda R, De Stefano Dorigo E. Dental adhesion review: aging and stability of the bonded interface. Dent Mater 2008;24:90- 101.
23. Correr GM, Alonso RC, Consani S, Puppin-Rontani RM, Ferracane JL. In vitro wear of primary and permanent enamel. Simultaneous erosion and abrasion. Am J Dent
2007;20:394-399.
24. Goldstein M, Nasatzky E, Goultschin J, Boyan B, Schwartz Z. Coverage of carious roots by a subepithelial connective
tissue graft. Am J Dent 2002;15:143-148

Dịch từ “Treatment of Gingival Recessions Associated to Cervical Abrasion Lesions with Subepithelial Connective Tissue Graft: A Case Report” của tác giả Tatiana M. Deliberadora.

Người dịch: Siêu Coái (đã xin phép đăng lại)