Định nghĩa, mục đích và chỉ định của điều trị nội nha

Richard Bence định nghĩa nội nha như là một chuyên khoa của ngành nha khoa, liên quan đến việc chẩn đoán, điều trị các bệnh lý và thương tổn của tủy răng và mô quanh chóp. Theo “Hướng dẫn bảo đảm chất lượng” năm 1987 của Hiệp hội Nội Nha Mỹ thì nội nha được định nghĩa như một bộ phận của nha khoa có liên quan đến hình thái học, sinh lý học và bệnh học của mô tủy và mô quanh chóp. Mục đích của nội nha bao gồm:

– Chẩn đoán phân biệt và điều trị cơn đau có nguồn gốc từ tủy và/hoặc mô quanh chóp;

– Điều trị tủy sống, chẳng hạn như che tủy và lấy tủy buồng;

– Điều trị tủy, chẳng hạn như lấy tủy buồng, điều trị hệ thống ống tủy có hay không có bệnh lý quanh chóp và trám bít ống tủy;

– Phẫu thuật cắt bỏ có chọn lọc các mô bệnh do bệnh lý tủy;

– Cắm lại răng chủ động hoặc cắm lại răng bị rơi ra khỏi xương ổ;

– Phẫu thuật cắt bỏ mô răng như phẫu thuật cắt chóp, chia chân răng, cắt chân răng;

– Cấy ghép nội nha;

– Tẩy trắng răng bị nhiễm màu;

– Điều trị lại những răng đã điều trị nội nha trước đây;

– Thủ thuật điều trị liên quan đến phục hình răng như chốt, cùi giả.

Lưu ý rằng thuật ngữ “quanh chóp” (periapical) được thay thế bởi “quanh gốc răng” (periradicular) khi mức ảnh hưởng của bệnh lý vượt ra ngoài giới hạn của tủy, không chỉ giới hạn gần lỗ chóp chân răng (hình 3.1) mà còn có thể liên quan đến những phần khác trên bề mặt chân răng (hình 3.2) hay toàn bộ bề mặt răng (hình 3.3). Kể cả những tổn thương từ ống tủy phụ (hiện diện ở bất kỳ vị trí nào trên bề mặt chân răng) và những tổn thương kết hợp nội nha – nha chu phát triển theo những vết nứt dọc chân răng (hình 3.4).



Hình 3.1. A. Phim trước điều trị của răng cối nhỏ thứ 2 hàm trên: tủy hoại tử và tổn thương quanh chóp. B. Phim sau điều trị 18 tháng.



Hình 3.2. A. Phim trước điều trị của răng khôn hàm trên: tủy hoại tử. Hai vệt thấu quang: vệt lớn ở vùng quanh chóp và vệt nhỏ hơn ở giữa một phân ba giữa chân răng. B. 27 tháng sau. Hai vết thấu quang đã được phục hồi. Vệt nhỏ tương ứng với ống tủy phụ.



Hình 3.3. A. Phim trước điều trị.Thương tổn nằm giữa răng cối lớn 1 và 2 có liên quan đến phần lớn bề mặt chóp chân răng. B. 24 tháng sau



Hình 3.4. Thấu quang rộng dọc toàn bộ mặt gần của chân xa răng cối lớn thứ nhất hàm dưới. Khi nhổ ra phát hiện chân răng có bị nứt dọc.

Những bước cơ cản trong điều trị nội nha

Như được mô tả bởi Schilder, Weine, Bence và theo tài liệu hiện đại, ba bước cơ bản của nội nha là:

a) Chẩn đoán nguyên nhân và lập kế hoạch điều trị;

b) Sửa soạn: làm sạch và tạo hình ống tủy;

c) Trám bít ống tuỷ.

Điều trị nội nha có thành công hay không phụ thuộc và 3 bước này.

Chỉ định và chống chỉ định

Tất cả các răng có thể được điều trị bằng nội nha, có nghĩa là trên lý thuyết thì không có chống chỉ định khi mà răng còn được mô nha chu nâng đỡ, lỗ chóp chân răng có thể bít được, việc bảo tồn răng bằng phương pháp truyền thống không bằng phẫu thuật (cô lập bằng đê cao su và mở đường vào ống tủy) hoặc điều trị tủy ngược dòng, phẫu thuật (lật vạt và phẫu thuật cắt chóp rồi trám ngược).

Vì vậy, chống chỉ định duy nhất chỉ có thể là bệnh nha chu tiến triển, ngoài ra có hai nguyên nhân được nêu bởi Weine cũng phải nhổ răng có tủy tổn thương là: nha sĩ không đủ khả năng thực hiện và bệnh nhân không có đủ chi phí cho điều trị .

Thậm chí nếu rơi vào hai trường hợp này thì cũng chỉ là chống chỉ định tương đối, đôi khi vẫn có thể giữ lại được răng (chẳng hạn như chuyển bệnh nhân đến một nha sĩ có khả năng điều trị hoặc là bệnh nhân được bảo hiểm chi trả), ngoại trừ trường hợp răng bị bệnh nha chu quá nặng không thể hồi phục được thì mới chống chỉ định tuyệt đối. Tuy nhiên, nếu phân tích vấn đề xa hơn và xem xét hai phương pháp phẫu thuật hay bảo tồn, thì chỉ định hay chống chỉ định còn tùy thuộc vào phương pháp điều trị phẫu thuật hay là điều trị bảo tồn.



Hình 3.5. A. Phim trước điều trị của răng cối nhỏ thứ hai hàm trên buộc phải điều trị nội nha lại để lắp răng giả. B. Đo chiều dài chân trong: có thể thăm dò toàn bộ chiều dài. C. Chân ngoài không thể thăm dò được ở 1/3 chóp. D. Phim sau điều trị: chất trám không trám bít hoàn toàn, ở chân ngoài chỉ có phần thăm dò được mới được trám. E. Phim sau 4 tháng cho thấy tổn thương quanh chóp và chỗ dò ở vị trí côn gutta-percha.



Hình 3.5. F. Lật vạt, bộc lộ tổn thương, chóp chân răng bộc lộ xiêng góc để cho phép trám ngược. Cây thăm dò cho thấy ống tủy chân ngoài chỉ được điều trị một phần. G. Hai miếng trám amalgam được trám ngược vào lỗ chóp chân răng. H. Phim sau điều trị. I. Sau 30 tháng.

Chống chỉ định tuyệt đối

– Sự nâng đỡ của mô nha chu kém: ở những bệnh nhân đến khám lần đầu, lúc chẩn đoán và lên kế hoạch điều trị thì một dụng cụ không thể thiếu là cây đo chiều dài túi nha chu, gồm cây thẳng và cong. Nếu răng mất quá nhiều nâng đỡ hoặc lung lay nhiều thì không thể điều trị được. Tủy có thể còn sống và bệnh nhân đến vì ê buốt với thức ăn nóng và lạnh. Tuy nhiên, không ích gì khi điều trị nội nha một răng mà không còn giữ được lâu nữa . Trong trường hợp này nên nhổ răng đi.



Hình 3.6. Cây đo chiều dài túi nha chu, gồm cây thẳng và cong để thăm dò vùng chẽ.

– Tỷ lệ thân-chân răng quá ngắn: trong một số tình huống, răng lung lay vẫn còn chấp nhận được nhưng tỷ lệ thân – chân quá ngắn thì vẫn nên chỉ định nhổ (hình 3.7B).

– Sâu chân răng và sâu vùng chẽ: (hình 3.8) trong một số trường hợp răng bị sâu ở chân hay vùng chẽ có thể điều trị thành công nhờ kết hợp giữa nội nha, nha chu và chỉnh nha. Cần đánh giá cẩn thận trong trường hợp này như bệnh nhân có muốn giữ lại răng không, tầm quan trong chiến lược của răng hay chân răng trong việc trồng răng giả, và trên hết là tình trạng nha chu có đủ để hồi phục cấu trúc răng không (cần tỷ lệ của than – chân răng cao hay thấp) mà đưa ra quyết định.

– Nội tiêu gây thủng: (hình 3.9) nội tiêu rộng gây xuyên thủng có thể là một chống chỉ định trong điều trị tủy (hình 3.10). Tuy nhiên, thậm chí nội tiêu rộng gây xuyên thủng đôi khi cũng có thể điều trị thành công với calcium hydroxide theo Frank and Weine. Trong trường hợp này, răng dễ vỡ nên phải báo cho bênh nhân biết, cũng như tiên lượng khả năng hồi phục của thân răng.

– Nứt dọc chân răng: (hình 3.4) trường hợp này phải chỉ định nhổ răng. Để giữ lại những răng này, một số tác giả đề nghị cách điều trị dưới kính hiển vi bao gồm buộc quanh chu vi chân răng bằng dây thép, cấy amalgam làm “khóa kéo”, và gắn hai mảnh vỡ bằng vặn vít. Trong nhiều trường hợp, không thể giữ lại được hoặc chỉ thành công tạm thời hay thất bại ngay sau đó.



Hình 3.7. Chống chỉ định do không đủ mô nha chu nâng đỡ và tỉ lệ thân răng – chân răng không phù hợp ở răng cửa bên. (A). Và của răng cối nhỏ 2, răng cối lớn 1 (B).



Hình 3.8. Lỗ sâu lớn ở vùng chẽ của răng cối lớn thứ nhất hàm dưới đòi hỏi phải nhổ bỏ.



Hình 3.9. Chống chỉ định ở răng cối nhỏ 2



Hình 3.10. A. Nội tiêu làm thủng thành chân răng ở răng cửa giữa trên. B. Ảnh chụp trong lúc phẫu thuật của viêm quanh chóp

Chống chỉ định tương đối

Một số tác giả xem xét những trường hợp có bệnh cảnh lâm sàng như sau đây được chỉ định điều trị nội nha bằng phương pháp phẫu thuật và vì vậy chống chỉ định điều trị bảo tồn. Thật ra, quyết định phẫu thuật được đưa ra khi điều trị bảo tồn gặp thất bại. Lúc này chống chỉ định của điều trị nội nha không phẫu thuật trở thành chỉ định của điều trị phẫu thuật.

– Gãy dụng cụ khi điều trị: mảnh gãy dụng cụ đôi lúc có thể lấy ra khỏi chân răng, cho phép điều trị bảo tồn (hình 3.11). Việc áp dụng vi phẫu để lấy mảnh gãy có tiên lượng tốt hơn. Trong những trường hợp khác, chỉ có thể đi vòng qua mảnh gãy bằng dụng cụ để làm sạch, tạo hình và trám phần chân răng từ đỉnh mảnh dụng cụ đến chóp chân răng khi mà không thể lấy mảnh dụng cụ ra được (hình 3.12). Khi gãy dụng cụ không quan trọng là phải lấy được nó ra, dù cho điều này làm bệnh nhân khó chịu vì họ không muốn có một vật lạ nằm trong cơ thể mình, nhiều khi mảnh dụng cụ bị gãy trong chân răng do nha sĩ trước đó nhưng bệnh nhân không được biết. Trong trường hợp này tùy vào đánh giá phần ống tủy chân răng phía sau mảnh gãy để loại bỏ phần mô viêm nhiễm rồi bít lỗ chóp chân răng.

Nếu trong lúc làm sạch và tạo hình ống tủy mà mảnh gãy bị kéo ra ngoài thì tốt hơn rất nhiều. Nếu không, phần mảnh nhỏ sẽ kẹt lại trong vật liệu trám làm giảm khả năng thành công của điều trị nội nha.

Chỉ khi mảnh dụng cụ gãy chặn trên đường vào phần chóp chân răng thì mới chỉ đỉnh phẫu thuật. Trong trường hợp này, đường duy nhất để đi vào chóp là thông qua lật vạt. (hình 3.13).



Hình 3.11. A. Phim trước phẫu thuậtcho thấy một mảnh lớn dụng cụ (file H) ở trong 1/3 giữa chân răng cối nhỏ 1 hàm trên. Vật liệu cản quang cũng hiện diện ở mô quanh chóp. B. 24 tháng sau: mảnh dụng cụ được lấy ra và vật liệu ở chóp đã tiêu, tổn thương quanh chóp cũng không còn nữa.



Hình 3.12. A. Mảnh dụng cụ trong ống tủy chân gần. B. Một file # 10 đi vòng qua mảnh gãy. C. Phim sau điều trị: mảnh gãy không thấy vì bị lấp trong chất trám. D. 24 tháng sau.



Hình 3.13. A. Sau điều trị răng cối lớn 1 hàm dưới cho thấy có mảnh dụng cụ gãy ở chóp. B. Cắt phần chóp có chứa file H. C. Ống tủy được trám bởi amalgam. D. X-Quang sau điều trị. E. 18 tháng sau.

– Ống tủy bị vôi hóa: trong trường hợp này, với sự hiện diện của calci trong ống tủy có thể chỉ định trám bít lỗ chóp bằng phương pháp trám ngược. Tuy nhiên, chỉ khi việc điều trị bảo tồn thất bại mới chỉ định phẫu thuật. Nhiều trường hợp dường như trên X quang cho thấy không điều trị được bằng phương pháp bảo tồn nhưng ta vẫn nên tuân theo cách truyền thống: đo chiều dài ống tủy, dù không thể không có khó khăn khi làm việc này (hình 3.14, 3.15). Sử dụng kính hiển vi phẫu thuật rất hữu hiệu trong việc tìm và đánh giá ống tủy bị vôi hóa. Như sẽ được thảo luận sau này, mô tủy viêm, canxi hóa và chết theo hướng từ thân đến chân răng, vì vậy hầu hết các ống tủy bị canxi hóa đều có thể thông ở 1/3 chóp.



Hình 3.14. A. Phim răng cửa giữa trái: buồng tủy và ống tủy dường như hoàn toàn bị vôi hóa. B. Gutta-percha dò đường. C. Dùng kính hiển vi phẫu thuật, ống tủy thông ở 1/3 chóp. D. Phim sau điều trị. E. 6 tháng sau. F. Sau 1 năm.



Hình 3.15. A. Phim răng cối lớn 1 hàm trên, chân răng gần ngoài bị cắt vì lý do nha chu. B. Mở lối vào ống tủy, tháo đê cao su để clamp không gây trở ngại cho việc chụp phim kiểm tra lỗ vào ống tủy. C. Dùng file 06 ở chân xa ngoài sau khi chân trong đã được tìm thấy, làm sạch và tạo hình. Nên tháo đê cao su để tiện cho việc kiểm tra ống tủy. Cán dụng cụ nên buộc vào chỉ nha khoa và buộc đầu chỉ còn lại bên ngoài. D. Đặt lại đê cao su và hoàn thành việc điều trị theo cách truyền thống. E. Phim sau điều trị. F. Sau 4 năm.

– Đặc điểm giải phẫu răng: trường hợp chân răng quá cong thì phải trám bít lỗ chóp bằng phương pháp trám ngược, thậm chí phải nhổ bỏ (hình 3.16). Quả thật, Weine cho rằng: thậm chí nếu ống tủy cong thì đôi khi cũng điều trị thành công, nhưng cách tốt nhất là nhổ bỏ trừ khi răng này có vai trò quan trọng cần phải giữ lại. Theo tác giả, với những răng này cần làm 2 đến 3 lần để mở rộng và trám vì rất dễ thất bại. Tương đương với số lần đi lại để làm răng giả, mà kết quả cuối cùng nhờ làm răng giả lại tốt hơn.

Tuy nhiên, không nên bi quan, mà nên động viên bệnh nhân dành thời gian để điều trị, đặc biệt phải báo cho bệnh nhân kế hoạch điều trị chính xác từ đầu. Cùng với sự kiên nhẫn và dụng cụ tốt, kỹ thuật chuẩn bị tốt thì ca bệnh khó nhất cũng có thể điều trị thành công. Cần lưu ý rằng: không thể điều trị bảo tồn thì không có nghĩa là chỉ định nhổ bỏ và trồng răng giả, mà trước khi nhổ răng ta nên cố gắng điều trị nội nha bằng phương pháp phẫu thuật.



Hình 3.16. Răng cối lớn 1 trên với cấu trúc giải phẫu chân răng khiến việc điều trị nội nha hết sức khó khan.

– Khó khăn trong điều trị lại: với sự hiện diện của côn bạc trong ống tủy, thân răng được bọc mão sứ – vàng (hình 3.17) không nên chỉ chỉ định can thiệp phẫu thuật mà thôi. Nhất là khi chân răng có thương tổn có nguồn gốc từ tủy do ống tủy phụ, nếu khả thi, ta có thể bít bằng phẫu thuật. Trong trường hợp này, chống chỉ định cắt chóp rồi trám ngược vì nó sẽ dẫn đến thất bại, để lại nhiều phần không được bít kín bên dưới. Tuy nhiên, trong những ca này, kế hoạch điều trị có thể là mở đường vào trên răng giả, lấy bỏ chất trám bít cũ và trám bít lại hệ thống ống tủy cũng như các đường ra.



Hình 3.17. Điều trị lại không bằng phẫu thuật ở răng cửa giữa hàm trên bằng 1 côn bạc. Thấu quang ở phía gần là chống chỉ đỉnh dùng phương pháp phẫu thuật. A. Phim trước điều trị: 1 côn gutta percha đặt vào thương tổn ở mặt bên chân răng. B. Phim sau điều trị cho thấy thương tổn vẫn còn do 3 ống tủy phụ không được trám bít trước đó. C. Sau 1 năm (Courtesy of Dr. C. J. Ruddle)

– Kích thước tổn thương: nhiều tác giả, gồm Harnish, Grossman và Tay et al cho rằng những thương tổn rất lớn thì hầu hết là nang, vì thế không thể lành thương nếu như không bóc nó hoàn toàn. Quả thật, Harnish viết rằng: phân biệt giữa u hạt và nang thì rất khó nếu dựa trên những tiêu chuẩn lâm sàng và X Quang, “tốt hơn nên cắt bỏ rộng rãi chóp chân răng” “Hình ảnh X Quang càng nhỏ thì khả năng là hạt càng cao”. Harnish báo cáo nghiên cứu của Lalonde chứng minh rằng tổn thương quanh chóp kích thước từ 0-1 cm2thì 70% là u hạt, 30% là nang; nếu từ 1-2 cm2 thì 40% là u hạt và 60% là nang; trên 2 cm2 thì 100% là nang. “Phân biệt giữa u hạt và nang do điều trị u hạt chỉ cần cách điều trị thông thường. Tuy nhiên, u hạt có chứa tế bào biểu mô thường dẫn đến hình thành nang, nên thường có chỉ định kèm theo (như cắt chóp), việc lấy bỏ có hết tế bào biểu mô hay không quyết định việc nang có hình thành lại hay không”.

Trong chỉ định cắt chóp, Grossman liệt kê những vùng quanh chóp cần lấy bỏ gồm mô nha chu, xương, dây chằng ở 1/3 chóp hoặc là trên nữa, và ở ½ chóp nếu có nang. Tay et al chứng minh rằng mức độ thành công của điều trị nội nha giảm nếu kích thước tổn thương quanh chóp càng lớn.

Ngược lại với những tác giả này, nhiều tài liệu cho thấy bằng chứng hàng nghìn ca có kích thước thương tổn không ảnh hưởng gì đến việc lành thương. Nó chỉ ra rằng thương tổn lớn hay nhỏ, được giới hạn quanh một hay nhiều chóp chân răng kế đó, nếu có nguồn gốc từ bệnh lý tủy, thực tế thì không phân biệt là u hạt hay nang ở trên phim X Quang, mặc dù qua tài liệu có thể thấy là kích thước thương tổn lớn thì khả năng nang là cao. Hơn thế nữa, nếu không điều trị thì việc phân biệt cũng không có ích gì. Giá trị của nó chỉ về mặt chuyên môn và có thể được xác nhận bởi hiện tượng điện di và mô học. Thậm chí với những kỹ thuật mô học cũng không thể cung cấp được thống kê chính xác vì có rất nhiều dạng trung gian. Vì vậy, nếu dùng việc có hiện diện của tế bào biểu mô hay không để phân biệt hai dạng này thì rõ ràng kết luận rằng tất cả các thương tổn đều là nang vì luôn có sự hiện diện của biểu mô trong nhưng thương tổn viêm quanh chóp, nó nhiều đến nổi như là một nguyên tắc để tìm thấy “tổ” của các tế bào biểu mô (là những tế bào Malassez còn sót lại của tế bào biểu mô Hertwig trong quá trình hình thành chân răng) trong dây chằng nha chu ở những răng lành mạnh.

Một nghiên cứu của Bhaskar và được củng cố bởi Lalonde và Luebke chỉ ra rằng tỉ lệ thấu quang quanh chóp được phân loại là nang chiếm 45%. Điều này cũng logic, vì vậy, có nhiều nang được chữa lành sau điều trị nội nha, và tỉ lệ thành công trên lâm sàng cũng cao hơn mức 55%! Hơn thế nữa, dù cho điều trị nội nha bằng phương pháp phẫu thuật vẫn được lên kế hoạch thì làm sạch ống tủy, tạo hình và trám bít ống tủy vẫn được làm trước, do đó không mất gì cả nếu ta điều trị bảo tồn trước.

Từ thực tế cho thấy rằng, phân biệt giữa u hạt và nang hoàn toàn không có ích gì cả khi chúng là hai mặt khác nhau của cùng một thương tổn. Bệnh căn giống nhau, điều trị như nhau (hình 3.18).

Các chuyên gia nội nha vì vậy không được hoảng hốt vì kích thước của tổn thương hay sự có mặt của tế bào biểu mô mà chắc chắn là sẽ luôn hiện diện kiểu này hay kiểu khác. Thay vào đó, ta nên tập trung vào bệnh căn của nó (ví dụ tổn thương có phải có nguồn gốc từ tủy răng không) vì cách giải quyết đều là như nhau cả.

Theo Lalonde, điều trị phẫu thuật chỉ khi điều trị bảo tồn thất bại (vì những lý do sinh học riêng biệt của thương tổn). Mục đích của can thiệp nhằm cải thiện chóp chân răng mà cách điều trị bảo tồn không làm được (hình 3.19). Nang lớn được lấy đi một phần trong quá trình can thiệp, vì nhiều lý do quan sát và đường vào của phẫu thuật, không cần phải lấy hết hoàn toàn, nếu như e ngại nang hình thành lại thì trong trường hợp này tránh làm thương tổn những cấu trúc lân cận (thần kinh cằm, thần kinh xương ổ răng dưới, sàn xoang hàm trên và xoang mũi) và tổn hại đến răng lân cận.

Ngày nay, hầu hết các nhà phẫu thuật Bắc Mỹ nhất trí không nạo thương tổn vì điều này có nguy cơ gây thương tổn khi điều trị.

Những lý do khác khiến một số tác giả cho rằng cần phẫu thuật cắt bỏ nang là vì e ngại cái gọi là “nang sót”. Theo nhiều tác giả, nếu thương tổn không lấy sâu xuống hết những tế bào biểu mô thì nang sẽ hình thành lại và là tiềm năng cho thương tổn phát triển. Năm 1950, Grossman viết: “điều trị tủy chống chỉ định ở răng có nang, vì nang sẽ tiếp tục phát triển nếu như phẫu thuật không lấy hết hoàn toàn thành biểu mô”. Trái lại với thuyết này, sự thật là nang ở chóp được chữa lành sau khi điều trị nội nha bảo tồn. Theo quan điểm của tác giả, ai đó có thể chấp nhận thuyết “nang sót”, nhưng cần lưu ý rằng khả năng “nang sót” cực kỳ hiếm này không chứng tỏ được rằng can thiệp phẫu thuật phải được áp dụng cho mọi trường hợp thấu quang do nang. Hoàn toàn điên rồ khi làm vậy trong mọi trường hợp. Điều này chứng tỏ rằng cái gọi là “nang sót” là một tổn thương cố hữu mà có nguồn gốc nội nha do sau khi nhổ răng hay cắt chóp mà không được nạo xương ổ kỹ. Quả thật, không chỉ có nang do răng mà còn có nhiều bệnh lý khác cũng giống như nang ở vùng không có răng: như vậy rất đơn giản để liệt kê tất cả những thực thể tồn tại như là “nang sót” (hình 3.20). Nói cách khác, nếu không nạo xương ổ cẩn thận thì cũng đủ gây ra nhiều “nang sót”, nên tổn thương dạng này hiện diện rất thường xuyên. Nhưng đó không phải là vấn đề cần phải quan tâm.

Tóm lại, ta có thể gặp nang, thậm chí là nhiễm trùng, nhưng thường thì (không phải là luôn luôn) những nhiễm trùng này do những mảnh vụn quanh chóp còn sót lại ở trong xương ổ do nhổ răng vội vàng, không nạo sạch ổ răng (hình 3.21). Chúng có thể là do cao răng rơi vào xương ổ đang chảy máu trong lúc nhổ, hoặc do mảnh xương chết. Những gì còn sót lại sau đó không có nhiều biểu mô bao quanh tổn thương, mà nhiều vi khuẩn và độc tố của nó ở các cấu trúc lân cận. Vì không thể vượt qua được cơ chế chống đỡ cơ học của các cơ quan, mầm bệnh tiếp tục gây bệnh nhưng không bộc lộ ra bên ngoài. Vì vậy phải kết luận rằng thương tổn có tên “nang sót” là tổn thương không có bệnh căn.



Hình 3.18. A. Phim panorama cho thấy sự hiện diện của nang lớn liên quan đến vài chân răng tử răng cối nhỏ 1 đến răng cối lớn 2. Răng cối nhỏ 1 có tủy còn sống, răng cối nhỏ 2 tủy hoại tử, răng cối lớn 1 cần được điều trị lại và răng cối lớn 2 lộ tủy. B. Phim trước điều trị cho thấy tổn thương thấu quang. C. Phim sau điều trị bằng phương pháp bảo tồn. D. Một phim sau điều trị khác với góc chụp khác của chân răng. E. 24 tháng sau. Vì sao các nhà phẫu thuật lại cho rằng điều quan trọng là phải bóc nang?



Hình 3.19. A. Trước điều trị của răng cửa giữa trên, trước đó đã được điều trị nội nha. Một nang chân răng lớn, có thể do vật liệu quá chóp. B. Sau điều trị: sau điều trị lại bằng phương pháp bảo tồn. C. Sau điều trị bằng phẫu thuật cắt chóp và trám ngược, tiến hành do triệu chứng không hết. Trong thủ thuật, chỉ hàn kín lỗ chóp và loại bỏ vật liệu thừa tràn ra ở chóp, thành nang cố tình được giữ lại để không làm ảnh hưởng đến các răng lân cận. D. 4 năm sau đó. Răng nanh vẫn được bảo tồn. Thấu quang giữa hai chóp không phải là điều trị thất bại mà là “sẹo” sau khi vùng quanh chóp lành thương, một trường hợp điều trị điển hình không phẫu thuật và phẫu thuật của một thương tổn lớn.



Hình 3.20. A. Răng cối nhỏ hàm dưới lúc cắt chóp. B. Sáu tháng sau, nang phát triển trong vùng mất răng cối nhỏ 2 cạnh đó. C. 19 tháng sau đó, nang tiếp tục phát triển. D. Hai năm sau, nang đạt đến kích thước đáng kể. E. Chữa lành sau 1 năm phẫu thuật cắt bỏ nang. Xét nghiệm mô học cho thấy sự hiện diện của nang sừng ở bệnh nhân mắc hội chứng Gorlin. F. 3 năm sau.



Hình 3.21. A. Trước điều trị: răng cối lớn thứ hai hàm dưới cho thấy hiện diện của “viêm nhiễm sót lại” trong vùng mà một năm trước đó răng cối lớn một bị hoại tử tủy và đã nhổ. B. Phim ở vùng chóp cho thấy toàn bộ chân gần bị gãy và sót lại trong xương ổ. Nó là bằng chứng cho cái được gọi là “sót lại”. C. Phim khi nhổ răng bằng phương pháp phẫu thuật. D. Lành thương 2 năm sau đó.

Chỉ định tuyệt đối

Ngoài trừ chống chỉ định tuyệt đối đã được thảo luận ở trên, mọi răng có bệnh lý tủy hoặc quanh chóp đều điều trị nội nha được. Hơn thế nữa, điều trị tủy còn được chỉ định trong nhiều tình huống khác, những tình trạng chung cần lưu ý của bệnh nhân mà theo y văn mô tả là phải chống chỉ định:

– Tuổi: không có giới hạn về tuổi cho việc điều trị. Thậm chí ở những đứa bé nhỏ nhất mà vẫn hợp tác, có thể tự nó hoặc do dùng thuốc an thần, cũng là bệnh nhân tối ưu.

Người già có thể chữa như những bệnh nhân khác, nhưng cần lưu ý rằng ống tủy họ hẹp hơn vì lắng đọng ngà thứ cấp; vì vậy, việc thăm dò đường vào ống tủy khó khăn. Hơn nữa, quá trình lành thương chậm hơn so với bệnh nhân trẻ.

– Tình trạng sức khỏe chung của bệnh nhân: thường thì người ta nghĩ những bệnh nhân ốm nặng không thể chịu được điều trị nội nha. Nhưng điều ngược lại mới đúng: sẽ dễ và an toàn hơn nhiều cho bệnh nhân điều trị nội nha thay vì nhổ răng. Ví dụ, nếu không mạo hiểm điều trị cho bệnh nhân có tiền sử sốt do bệnh thấp khớp, bệnh nhân có thể được cho kháng sinh phòng bệnh. Nhổ răng, ngược lại, dẫn đến xâm nhập nhiều vi khuẩn hơn.

Bệnh nhân có bệnh tim mạch có thể được điều trị mà không có vấn đề gì. Nhiều điều trị nội nha có thể thực hiện mà không cần thuốc tê, và nếu cần thì có thể dùng thuốc không có chứa thuốc co mạch. Khi mà bệnh còn nằm trong tầm kiểm soát, bệnh nhân đái tháo đường cũng đáp ứng tốt với điều trị, mặc dầu quá trình lành thương sẽ chậm hơn. Không có lý do gì để không tiến hành điều trị nội nha ở bệnh nhân có bệnh bạch cầu hoặc ung thư giai đoạn cuối. Những bệnh nhân này nên tiếp tục sống mà không phải chịu đau răng những tháng ngày cuối cùng. Với họ, cũng như những bệnh nhân máu khó đông, ưa chảy máu, ban xuất huyết thì chắc chắn rằng việc diều trị nội nha sẽ ít chấn thương hơn là nhổ răng.

– Có thai: nên trì hoãn điều trị ít nhất đến 3 tháng giữa. Không nên tiến hành điều trị trong 3 tháng đầu vì bệnh nhân không thể chụp X Quang, và vì đây là thời kỳ nhạy cảm nhất và phần trăm sẫy thai cao nhất. Nếu sâu răng trong 3 tháng đầu thì nên tạm thời dùng thuốc, dùng thuốc tê không có thuốc co mạch, và tránh chụp phim để đo chiều dài ống tủy, có thể dùng máy xác định lỗ chóp. Không có chống chỉ định của điều trị tủy trong 3 tháng cuối, nếu bệnh nhân có thể ngồi trong một khoảng thời gian đủ lâu trên ghế nha khoa. Tuy nhiên, cho rằng vẫn nên trì hoãn đến khi hết thời kỳ mang thai.

Những răng có vai trò chiến lược cần được bảo tồn bởi điều trị nội nha

Thông thường, điều trị nội nha có thể cũng cần thiết ở những răng không có tổn thương tủy hay mô quanh chóp. Trường hợp này là khi răng được dùng làm trụ để lưu giữ phục hình. Trường hợp răng làm trụ cho quá nhiều răng giả, hoặc khi chân răng được điều trị và giữ dưới một hàm giả như một bệ để không làm tiêu mào xương ổ. Cuối cùng, trong trường hợp khi răng được điều trị nội nha để phòng bệnh, nhằm ngăn ngừa bệnh lý tủy làm ảnh hưởng đến việc làm phục hình (hình 3.22), hoặc khi một chân răng phải nhổ vì những lý do nha chu. Tất cả những trường hợp này đều được gọi là “điều trị nội nha ở những răng chiến lược” (hình 3.23, 3.27).



Hình 3.22. A. Răng cối lớn hàm trên, vì bị trồi nên phải điều trị nội nha trước khi làm răng giả. B. Phim cánh cắn. C. Phim trong khi điều trị . D. Phim sau điều trị.



Hình 3.23. A. Phim trước điều trị của răng cối lớn 1 hàm trên. Cần phải cắt chân xa ngoài vì lý do nha chu và vì vậy phải điều trị nội nha trước . B. Sau điều trị. Xoang tủy bị bít bởi amalgam và nơi dự tính cắt bỏ được tạo một hố nhỏ. C, D. Lâm sàng và hình ảnh X-Quang sau 2 năm.



Hình 3.24. A. Trước điều trị: răng cối lớn thứ nhất với bệnh lý quanh chóp nặng. B. Cắt bỏ chân gần. C. Sau khi điều trị nội nha. D. Sau 18 tháng.



Hình 3.25. A. Phim trước điều trị: răng cối lớn 1 dưới bên trái với vùng chẽ bị bệnh nha chu trầm trọng. Răng cối phải được chia đôi, vì vậy phải được điều trị nội nha trước. B. Sau điều trị. C. Sau 14 tháng. D. Sau 4 năm.



Hình 3.26. A. Phim trước điều trị. Răng cối lớn 1 dưới có vùng chẽ bị bệnh nha chu và cần điều trị nội nha để chia chân. B. Sau 16 tháng.



Hình 3.27. Chân trong của răng cối lớn 1 trên bị cắt, vì vậy cần điều trị nội nha trước. A. Phim trước điều trị. B. Sau 12 tháng.

Nguồn: Endodontics Vol 1 – DDS. Arnaldo Castellucci