Kĩ thuật hàn tủy

 Mục đích của pha hàn tủy trong điều trị nội nha đó là phòng ngừa tái nhiễm vào hệ thống ống tủy đã được làm sạch cơ sinh học, tạo hình và khử khuẩn bằng sửa soạn, bơm rửa và đặt thuốc. Hàn tủy thành công đòi hỏi sử dụng vật liệu và kĩ thuật có khả năng hàn kín đặc toàn bộ hệ thống ống tủy và tạo được một lớp hàn chảy chặt từ vùng quanh chóp của ống tủy tới đường nối thành-sàn tủy để ngăn chặn tái nhiễm. Cũng cần nhấn mạnh hàn tủy vùng chóp hoặc phục hình đúng để ngăn chặn rò rỉ vi khuẩn trong miệng. Điều trị nội nha thành công phụ thuộc vào cả chất lượng hàn tủy và phục hình sau cùng. Chất lượng của hàn tủy thường được đánh giá thông qua phim Xquang hoàn tất. Thêm vào đó, trong suốt pha sửa soạn và hàn tủy, các tiêu chuẩn lâm sàng được định nghĩ là cần thiết để đạt được việc hàn tủy đủ.

Tất cả về làm sạch, tạo hình, khử khuẩn hệ thống ống tủy

 Trước pha hàn tủy, nha sĩ phải tạo được hình dáng và kích thước ống tủy phù hợp. Hình 1 là một ví dụ về điều trị lại; nó minh họa sự quan trọng của định vị tất cả các ống tủy sau đó làm sạch, tạo hình và hàn theo chiều dài làm việc hợp lý. Sửa soạn ống tủy đúng tạo nên dạng kháng sút vùng chóp tạo sự tương thích với vật liệu hàn và ngăn chặn vật liệu này dư ra vùng chóp. Nên nhớ rằng, thứ lấy ra khỏi ống tủy trong quá trình làm sạch, tạo hình và khử khuẩn quan trọng hơn những gì đặt vào trong quá trình hàn tủy. Sửa soạn cơ sinh học và khử khuẩn đạt được thông qua tạo hình cơ học và bơm rửa nhiều lần để loại bỏ vi khuẩn và mảnh vụn mô, và bằng cách tạo hình không gian ống tủy cho phép hàn tủy theo ba chiều không gian và bít kín hệ thống ống tủy. Sự quan trọng của việc duy trì hình dáng ban đầu của ống tủy trong suốt và sau quá trình bơm rửa và sửa soạn để kích thích lành thương vùng chóp trong các case điều trị nội nha đã được chứng minh trong một vài nghiên cứu. Khi nha sĩ không có khả năng duy trì hình dáng ban đầu và không tạo được độ thuôn hợp lý của ống tủy có thể dẫn tới các lỗi như khấc và thủng.

Hình 1: Ca điều trị tủy lại minh họa sự quan trọng của định vị tất cả các ống tủy sau đó làm sạch, tạo hình và hàn theo chiều dài làm việc hợp lý.

 Khi sửa soạn ống tủy để hàn tủy, nha sĩ phải duy trì được chiều dài làm việc trong suốt pha tạo hình. Hình 2 cho thấy hình ảnh ban đầu, chiều dài làm việc và hàn tủy kết thúc với chốt và tái tạo. Duy trì chiều dài làm việc là cần thiết để sửa soạn và hàn kín ống tủy cho đúng tới chóp. Điều này cũng cần thiết để tạo dạng kháng sút để đạt được sự nén chặt hợp lý của vật liệu hàn và ngăn ngừa dư vật liệu quá mức vào mô cuống. Ngày nay, các nha sĩ có rất nhiều phương pháp, vật liệu và dụng cụ cả tiến tùy ý sử dụng để đạt tới những mục tiêu này. Ví dụ như máy định vị chóp, dụng cụ quay Ni-Ti, các hệ thống bơm rửa phong phú, các chất hàn mới, kính hiển vi phóng đại và đèn rọi sáng.

 Hàn tủy kém chất lượng theo đánh giá trên phim Xquang liên quan tới không lành thương trong 65% trường hợp điều trị lại. Hình ảnh Xquang của một case hoàn thiện phải cho thấy vật liệu hàn tủy: ờ phần cuối của chóp mà không hàn dư ra mô cuống; hàn hệ thống ống tủy hoàn thiện theo ba chiều không gian; và hình ảnh chất hàn cản quang đặc trong hệ thống ống tủy. Các lỗi hàn tủy thường là kết quả của làm sạch và tạo hình không đúng (khấc, khoan thủng, chiều dài làm việc không chính xác, sửa soạn chưa tới hoặc quá cuống). Nếu Nếu hàn tủy không đúng không phải là kết quả của lỗi sửa soạn, nha sĩ phải nhận ra được lỗi thao tác này có thể làm lại được trên phim kiểm tra sau hàn. Vật liệu hàn phải được lấy ra và hàn lại trước khi phục hình. Nếu lỗi thao tác này vật liệu hàn tủy dư ra mô cuống, loại bỏ theo các cách thông thường có thể không khả thi và có thể cần phẫu thuật chóp.

 Nhiều công nghệ tốt sẵn có phục vụ nha sĩ trong pha tạo hình ống tủy. Trơn láng, sạch và tạo hình, định kích thước ống tủy hợp lý sẽ cho phép lấy mảnh vụn với các dụng cụ và chất bơm rửa, và đặt chất hàn và vật liệu hàn hiệu quả.

Hình 2a: Hình ảnh ban đầu 5/10/2007

Hình 2b: Hình ảnh đo chiều dài làm việc 10/3/2009

Hình 2c: Hình ảnh đóng chốt tái tạo 3/4/2009

 Nếu một nha sĩ gặp khó khăn với pha hàn tủy, kĩ thuật làm sạch và tạo hình cần được đánh giá lại trước khi cân nhắc thay đổi kĩ thuật hàn tủy.

Tại sao phải hàn tủy?

 Vi sinh vật và sản phẩm phụ của chúng là nguyên nhân chính của bệnh lý tủy và cuống. Tuy nhiên, thật khó để khử khuẩn hoàn toàn và vĩnh viễn hệ thống ống tủy. Do đó, mục tiêu của hàn ống tủy theo ba chiều không gian là để tạo ra lớp hàn không thấm nước trong toàn bộ hệ thống ống tủy, để ngăn chặn vi rò ra miệng và vùng chẽ .

Chuẩn bị bề mặt ngà (Bơm rửa)

 Mục đích của bơm rửa nội nha là loại bỏ mảnh vụn tạo ra trong quá trình tạo hình, và hòa tan và/hoặc rửa sạch phần phần dư thừa của hệ thống tủy, vi khuẩn và sản phẩm phụ của vi khuẩn không loại bỏ được trong quá trình tạo hình cơ học. Với sự xuất hiện của các vật liệu hàn tủy thiết kế bám dính với ngà, các dung dịch bơm rửa phải được sử dụng với sự cân nhắc tình trạng bề mặt ngà răng phù hợp nhất cho việc dán. Hình 3 cho thấy bề mặt ngà răng trước và sau khi sửa soạn cho chất dán. Ý định loại bỏ phần tủy nhiễn khuẩn chỉ với tạo hình mà không sử dụng các hoạt chất kháng khuẩn đã được chứng minh là không thành công. Điều trị nội nha hiện đại yêu cầu sử dụng cả sửa soạn cơ học và hóa học và khử khuẩn hệ thống ống tủy.

Hình 3a: Bề mặt ngà trước và

Hình 3b: Sau khi chuẩn bị để dán

 Trong quá trình làm sạch và tạo hình, các lớp vô định hình bề mặt của các mô dư thừa, vật liệu hữu cơ và vô cơ, và vi khuẩn và sản phẩm phụ của chúng mắc kẹt trên thành ống tủy. Lớp mùn ngà này có thể gây trở ngại hoặc ngăn sự dán dính của chất hàn với thành ống tủy. và tạo chất nền cho vi khuẩn sinh sôi. Các bằng chứng có xu hướng ủng hộ việc loại bỏ lớp mùn ngà trước khi hàn. Loại bỏ lớp mùn ngà giúp giảm các chất kích thích tiềm tàng và cho phép tương hợp giữa chất hàn với thành ống tủy. Loại bỏ mùn ngà dễ dàng đạt được bằng bơm rửa ống tủy với EDTA 17% trong một phút, sau đó bơm rửa kết thúc bằng natri hypochlorite. Phức chelat loại bỏ các thành phần vô cơ và natri hypochlorite là cần thiết để loại bỏ các thành phần hữu cơ còn sót lại.

 Bơm rửa đúng các ống tủy yêu cầu chất bơm rửa cũng như hệ thống bơm rửa hiệu quả. Các đặc tính của một chất bơm rửa lý tưởng và hệ thống bơm rửa được liệt kê ở bảng I. Hệ thống bơm rửa phải là một hệ không cho phép chất bơm rửa vượt ra khỏi lỗ chóp chân răng vào tới mô quanh cuống.

 Bảng II liệt kê các yếu tố có thể ảnh hưởng tới hiệu lực của bơm rửa hệ thông ống tủy.

Bảng I: Các đặc tính của một hệ thống bơm rửa lý tưởng

– Rửa sạch cơ học mảnh vụn.

– Tương hợp sinh học.

– Hiệu quả kéo dài.

– Khử khuẩn và khử độc ngà và ống ngà khỏi các vật chất từ vi khuẩn.

– Hòa tan mô.

– Bôi trơn.

– Loại bỏ mùn ngà.

– Không ảnh hưởng với tính chất vật lý của ngà răng.

Bảng II: Các yếu tố ảnh hưởng tới bơm rửa

– Đường kính của kim bơm rửa.

– Độ sâu của kim bơm rửa trong ống tủy.

– Kích thước nong rộng của ống tủy (bán kính của ống).

– Độ nhớt của dung dịch bơm rửa (sức căng bề mặt).

– Độ nhớt của dung dịch bơm rửa (sức căng bề mặt).

– Tốc độ lưu thông của dung dịch bơm rửa ở đầu kim (âm, siêu âm).

– Xu hướng của mặt vát trên kim.

– Nhiệt độ.

 Theo truyền thống, bơm rửa được thực hiện bằng cách sử dụng một xi lanh và kim lỗ mở phía bên đặt ngắn hơn chiều dài làm việc 3mm. Một số kĩ thuật khác như âm, siêu âm và thiết bị tạo áp lực âm vùng chóp được giới thiệu và sẵn có hiện tại cho nha sĩ. Nghiên cứu chỉ ra rằng một số trong những hệ thống này có thể an toàn và hiệu quả hơn số còn lại. Bằng chứng nghiên cứu và kinh nghiệm phải được sử dụng khi quyết định hệ thống nào hợp nhất với kĩ thuật của bạn dựa trên  hiệu quả và tính an toàn của nó.

Tiêu chuẩn đánh giá thành công kĩ thuật trong pha hàn tủy

 Các kĩ thuật đã dạng theo cách mà chúng đạt được hàn kín hệ thống ống tủy theo ba chiều không gian. Nguyên tắc cơ bản và tiêu chuẩn thành công kĩ thuật phải đạt được không tính tới kĩ thuật.

1. Đánh giá lâm sàng: Trong case cân nhắc thành công, tìm dấu hiệu cơ bản tới test thường quy như nhìn, sờ, gõ, thăm nha chu đối với phục hình sau cùng phải đạt được và ghi chép thông tin bệnh nhân ở các buổi hẹn tiếp theo. Nếu nha sĩ lo lắng tới một số khía cạnh trong điều trị hoặc tiên lượng, cần có buổi đánh giá lại sau một vài tuần. Đánh giá định kì có thể trong vòng 6 tháng và 1 năm. Bệnh nhân phải được thông báo nếu các triệu chứng xuất hiện, họ phải liên lạc với nha sĩ để đặt lịch hẹn.

2. Đánh giá qua Xquang (chiều dài, hình dáng và tỷ trọng). (hàn quá, hàn thiếu): Ba yếu tố đánh giá chất lượng phải thấy được đó là chiều dài, hình dáng và độ đặc. Chiều dài của hàn lý tưởng phải từ thắt chóp ống tủy tới miệng ống tủy trừ khi có ý định đặt post. Lõi phục hình phải hoàn thiện từ lớp hàn này tới đường viền mở vào bên trên. Hình nhìn thấy từ các ca hoàn thiện có phần phụ thuộc và kỹ thuật hàn tủy được sử dụng. Một số đòi hỏi ống tủy phải thuôn hơn số khác. Không được nhìn thấy khoảng trống trên phim Xquang. Theo quan điểm  về tỷ lệ phần trăm thành công, một phân tích tổng hợp cho thấy hàn ngắn hơn chóp răng 0-1mm tốt hơn hàn ngắn hơn chóp răng 1-3mm; cả hai đều tốt hơn việc hàn quá cuống.

Hàn 1/3 trên

 Liên quan tới chất lượng của hàn không gian ống tủy, trừ khi không gian này được bảo vệ khỏi đường vào của vi sinh vật, thành công có thể không đạt được. Hình 4 cho thấy tình trạng trước điều trị và sau điều trị của răng #29 được phục hình với chốt, tái tạo và chụp răng đúng. Chú ý sự có mặt của ống tủy bên đã được hàn. Một nghiên cứu các ca thất bại cho thấy 59,4% của điều trị nội nha thất bại do nguyên nhân phục hình, 32% do nguyên nhân nha chu và 8,6% do nguyên nhân nội nha. Thực tế rõ ràng ngăn ngừa vi rò vùng chóp có tính quyết định tới thành công. Sử dụng lớp rào chắn trong miệng ống, theo cách vật liệu phục hình đặt trên miệng ống và phủ sàn tủy rất được khuyến cáo. Tiêu chuẩn  được đề xuất cho lớp rào trong miệng ống phải: Dễ đặt, gắn với mô răng (tính kháng sút); gắn hiệu quả chống lại vi rò vùng chóp; dễ dàng phân biệt với màu răng tự nhiên; và không gây trở ngại tới phục hình sau cùng. Vật liệu này có thể là bất cứu vật liệu nào dán hoặc hàn ngà răng và có màu sắc khác biệt với ngà răng.

Hình 4a: Hình ảnh trước điều trị.

Hình 4b: Hình ảnh sau điều trị với chốt, tái tạo và chụp.

Tính chất vật lý, hóa học và sinh học lý tưởng của vật liệu hàn tủy

 Nhiều loại vật liệu và kĩ thuật hàn tủy sẵn có trên thị trường. Dr. Louis I. Grossman, một trong những nhà sáng lập chuyên ngành nội nha, xác định tính chất lý tưởng của vật liệu hàn tủy được liệt kê trong bảng III. Khi cân nhắc, nha sĩ phải nắm được thành phần; độc tính; và tính chất vật lý được kiểm soát bởi nhà sản xuất. Lựa chọn vật liệu hàn tủy của nha sĩ phải dựa trên: mua các vật liệu được ADA và ANSI cho phép; đảm bảo tính tương hợp với tiền sử bệnh của bệnh nhân; và thích hợp với kĩ thuật tạo hình và hàn tủy sẽ dùng. Những vật liệu này được chia thành 2 nhóm cơ bản: chất hàn và lõi – mỗi loại có thể tìm được nhiều vật liệu của nhiều hãng. Phải sử dụng vật liệu được ISO và ADA phê chuẩn.

Bảng III: Các tính chất lý tưởng của vật liệu hàn tủy theo Grossman

– Phải dễ dàng đưa vào hệ thống ống tủy.

– Phải hàn ống tủy theo chiều ngang và chiều dọc chóp.

– Không co rút sau khi hàn.

– Không bị hư hỏng do độ ẩm.

– Phải kìm hãm vi khuẩn hoặc ít nhất không tạo điều kiện cho vi khuẩn sinh sôi.

– Phải cản quang.

– Không được làm thay đổi màu răng.

– Không kích thích mô quanh cuống.

– Phải vô trùng hoặc được vô trùng đơn giản và nhanh ngay lập tức trước khi hàn.

– Phải dễ dàng lấy ra khỏi ống tủy khi cần.

A. Chất hàn

 Chất hàn được dùng giữa bề mặt ngà và vật liệu lõi để hàn khoảng tạo ra vật liệu lõi không có khả năng lý học làm đầy tất cả các vùng của ống tủy. Đặc tính đáng chú ý của vật liệu hàn truyền thống đó là dán với ngà và vật liệu lõi cũng như sức kết dính hợp lý. Thế hệ vật liệu hàn mới được thiết kế để cải thiện khả năng xâm nhập vào ống ngà và kết nối vào đó, thay vì chỉ có tính dán, cả với bề mặt ngà và vật liệu lõi. Nhiều loại hệ thống hàn như bơm tiêm tự trộn cả thiện không chỉ hiệu quả trộn mà còn chất lượng của sản phẩm trộn và tối ưu hóa tính chất của vật liệu. Nhiều loại chất hàn có chứa kẽm oxit – eugenol, polumer resin, glass ionomer, bio-glass và vật liệu bản chất silicon.

B. Vật liệu lõi

1. Gutta-Percha: Vật liệu này lần đầu tiên được sử dụng trong nha khoa vào cuối những năm 1800 nuhw một vật liệu phục hồi tạm và sau đó để hàn hệ thống ống tủy. Trong suốt nội chiến, một loại vật liệu tên là Hill’s stopping (bao gồm gutta-percha, vôi chưa tôi – canxi oxit, thạch anh – SiO2,  feldspar) và gutta percha được Taft và Haris ủng hộ sử dụng như một loại vật liệu hàn tạm. Nó được sử dụng như một vật liệu hàn tạm cho tới năm 1950. Khi sử dụng một mình không kết hợp với chất hàn, gutta percha không thể hiện được như một chất hàn.

 Nó bắt nguồn từ cây Taban (Isonandra perchas). Dạng hóa học tự nhiên của gutta percha là 1,4-poly-isoprene. Đây là một isonomer của cao su tự nhiên và được sử dụng với mục đích đa dạng như làm vỏ bọc cáp điện thoại xuyên biển Atlantic và lõi của quả bóng golf.

 Gutta percha chuyển tiếp khi nung nóng từ pha beta sang alpha ở nhiệt độ 115 F. Ở trong khoảng 130-140 F (54-60 C) đạt tới pha vô định hình. Khi làm nguội với tốc độ siêu chậm, vật liệu sẽ kết tinh trở lại tới pha alpha. Tuy nhiên, điều này khó đạt được và dưới điều kiện thông thường vật liệu sẽ trở về pha beta. Điểm nóng chảy của gutta ở 174 F (64 C). Pha biến đổi rất quan trọng trong kĩ thuật hàn dẻo nhiệt.

 Gutta percha hòa tan được trong chloroform, eucalyptol, halothane, và hòa tan kém hơn trong nhựa thông. Đặc tính này của gutta percha cho phép lấy nó ra sau điều trị và điều trị lại ở những ca không lành thương.

 Tất cả các phương pháp thao tác tay gutta percha với nhiệt hoặc dung môi sẽ có thể dẫn tới co rút (1-2%) vật liệu. Sự co rút của vật liệu lõi không đáng kể khi hàn ống tủy. Gutta percha nha khoa không nguyên chất hoặc không chưá đa số là gutta percha. Thành phần chính và kẽm oxit (50-79%), muối kim loại nặng (1-17%), sáp hoặc resin (1-4%) và chỉ có 19-22% thực sự là gutta percha. Sự phong phú trong thành phần bởi vì khác biệt nhà sản xuất và phân phối khác biệt đáng kể về xử lý tính chất. Một số công thức mềm hơn một số khác. Một số nha sĩ sử dụng nhãn hiệu gutta percha phụ thuộc vào  kĩ thuật hàn. Hàn với cây lèn, cây nhồi hay cây đưa thường có ý nghĩa bù trừ cho sự co ngót của vật liệu lõi. Trong nhiều ca, một số có ý nghĩa bù trừ cho sự co ngót phải đi cùng với kĩ thuật sử dụng. Một đặc tính quan trọng của gutta-percha và quan trọng lâm sàng là khi nó tiếp xúc với không khí và ánh sáng theo thời gian nó trở nên dễ vỡ. Bảo quản gutta percha trong tủ lạnh tăng hạn sử dụng của vật liệu.

2. Resilon: một polymer polycaprolactone tổng hợp mới với bản chất resin được phát triển thay thế gutta percha, sử dụng dưới tên Epiphany (Pentron Clinical Technologies, Wallingford, Conn.) một loại chất hàn resin mới với thực nghiệm tạo thành chất dán dính vào bề mặt của vật liệu lõi bản chất polymer nhân tạo, thành ống tủy và chất hàn. Người ủng hộ kĩ thuật này trù định dán thành ống tủy và vật liệu lõi tạo thành một khối.

Nó có khả năng là vật liệu đạt chuẩn ISO về kích thước, hình dạng, phù hợp với hình dáng của các dụng cụ quay NiTi phong phú, và có sẵn dưới dạng viên nhỏ cho dụng cụ bơm. Nhà sản xuất thông báo tính chất xử lý của nó tương tự như với gutta-percha và do đó có thể sử dụng với bất cứ kĩ thuật hàn tủy nào. Resilon chứa các hợp chất cao phân tử của polyester, bioactive glass và chất làm đầy cản quang (bismuth oxychlorite và barium sulfate) với thành phần chất làm đầy chiến xấp xỉ 65%. Nó có thể mềm ra dưới tác dụng nhiệt hoặc bị hòa tan trong dung môi như chloroform. Đặc tính này cho phép sử dụng trong nhiều kĩ thuật điều trị hiện tại. Dưới dạng hệ thống bản chất resin giúp nó tương thích với các kĩ thuật phục hồi hiện tại mà lõi và chốt được đặt với chất dán dạng resin (27,28).

3. Côn có vỏ phủ (coated cones): Được phát minh để đạt được kết quả tương tự như với Resilon – một chất dán giữa thành ống tủy, lõi và chất hàn. Hai kiểu của gutta-percha có vỏ bọc sẵn có. Hãng Ultradent có dạng cone gutta-percha bọc bằng resin (Ultradent, South Jordan, Utah). Một lực dán hình thành khi chất hàn resin tiếp xúc với côn gutta percha có vỏ bọc resin. Một công ty khác có côn gutta phủ thủy tinh glass-ionomer (Brasseler USA, Savannah, Ga.) và nó được thiết kế để dùng cùng với chất hàn glass ionomer – hệ thống này được gọi là Active CP Plus.

Kĩ thuật hàn hệ thống ống tủy

A. Lèn ngang: Một cây côn chính tương ứng với kích thước và chiều dài được tạo hình sau cùng của ống tủy được phủ với chất hàn, đưa vào ống tủy, lèn ngang với cây lèn và làm đầy bằng các côn phụ.

 

B. Lèn dọc: Một cây côn chính tương ứng với kích thước và chiều dài được tạo hình sau cùng của ống tủy được phủ với chất hàn, làm nóng và lèn dọc với cây nhồi cho tới khi làm đầy đoạn 3-4mm tại chóp. Sau đó, phần ống tủy còn lại được làm đầy dần lên bằng những mẩu vật liệu lõi làm nóng.

 

C. Vật liệu liên tục: Vật liệu liên tục về cơ bản là lèn ngang  (down-packing) vật liệu lõi và chất hàn ở vị trí chóp của ống tủy sử dụng hệ thống làm nóng có tên thương mại như System B (SybronEndo, Orange, Calif.) và Elements Obturation Unit (SybronEndo, Orange, Calif.), và sau đó làm đầy dần lên phần còn lại của ống tủy bằng vật liệu lõi nhiệt dẻo  sử dụng công cụ tiêm (injection device) như Obtura (Obtura Spartan, Earth City, Mo.), Elements Obturation Unit (SybronEndo, Orange, Calif.) và HotShot (Discus Dental, Culver City, Calif.).

 

D. Ngang nóng: Một cây côn chính tương ứng với kích thước và chiều dài được tạo hình sau cùng của ống tủy được phủ với chất hàn, được đặt vào ống tủy, làm nóng bằng cây lèn nóng, lèn ngang với cây lèn và làm đầy bằng các côn phụ. Một số thiết bị có thêm khả năng rung bên cạnh cây lèn nóng.

E. Kĩ thuật tiêm

1. Một vật liệu được làm nóng sơ bộ, nhiệt dẻo được tiêm trực tiếp vào ống tủy. Không sử dụng côn chính, chất hàn được đưa vào trong ống tủy trước khi tiêm, với hệ làm đầy Obtura (Obtura Spartan, Earth City, Mo.), hoặc Ultrafil (Coltene Whaledent, Cuyahoga Falls, Ohio) hoặc Calamus (DENTSPLY Tulsa Dental Specialites, Tulsa, Okla.)

2. Một chất nền lạnh và chảy được được nghiền nhỏ, GuttaFlow (COltene Whaledent, Cuyahoga Falls, Ohio), bao gồm gutta percha thêm chất hàn resin, RoekoSeal. Vật liệu được trình bày trong một viên nhộng để nghiền nhỏ. Kĩ thuật bao gồm tiêm vật liệu vào ống tủy và chỉ sử dụng 1 côn chính.

F. Nhiệt cơ học: Môt côn được phủ bằng chất hàn được đặt vào ống tủy, được gài chặt bằng dụng cụ quay bằng ma sát nhiệt, dẻo hóa và dính chặt nó vào ống tủy.

G. Cây đưa

1. Cây đưa nhiệt dẻo: Côn gutta percha nóng trên cây đưa nhựa được đưa trực tiếp vào ống tủy như một loại hàn tủy. Ví dụ: ThermaFil (DENTSPLY Tulsa Dental Specialties, Tulsa, Okla.), Realseal 1 (Synbron, Orange, Calif.), Densfil (DENTSPLY Maillerfer, Tulsa, Okla.) và Soft – Core (Axis Dental, Coppell, Texas).

 2. Bán phần: Một phần gutta percha đúng cỡ và vừa vặn với chất hàn được đưa vào ống tủy ở chóp 4mm. Phần còn lại của ống tủy được làm đầy bằng tiêm gutta percha nhiệt dẻo sử dụng súng tiêm. Một ví dụ đó là SimpliFill (Discus Dental, Culver City, Calif.).

H. Hóa dẻo: Làm mềm gutta percha bằng hóa chất, sử dụng các dung môi như chloroform hoặc eucalyptol, đặt vào côn gutta percha đã khít, đặt vào ống tủy, lèn nang với cây lèn và ống tủy được làm đầy với các côn phụ.

I. Côn tùy chỉnh/ dung môi: Các dung môi như chloroform, eucalyptonl hoặc halothane được sử dụng để làm mềm bề mặt bên ngoài của côn như thể là tạo lực nến lên phần chóp của ống tủy. Tuy nhiên, vì sự co ngót sẽ xảy ra, côn sau đó được lấy ra khỏi ống tủy và đưa trở lại với chất hàn, lèn ngang với cây lèn và côn phụ.

J. Paste: Các paste làm đầy được sử dụng dưới nhiều dạng. Khi sử dụng như một loại vật liệu làm đầy sau cùng mà không sử dụng vật liệu lõi, chúng thường được cân nhắc ít thành công và không lý tưởng.

K. Rào chặn chóp: Hàng rào chặn chóp là quan trọng trong hàn ống tủy với chân răng chưa trưởng thành với chóp mở. MTA thường được sử dụng tại thời điểm này.

Chẩn đoán và đánh giá mức độ khó

 Tránh những lỗi thao tác trong quá trình điều trị nội nha rút cục tuân theo các bằng chứng khoa học và nguyên tắc sinh học và kĩ thuật được cân nhắc trở thành tiêu chuẩn chăm sóc. Nha sĩ có khả năng chẩn đoán chính xác và tiếp cận được những ca khó trước khi thực hiện những thao tác không thể hoàn nguyên sẽ có khả năng thành công cao. AAE có một bản “Đánh giá mức độ khó và hướng dẫn xử lý” để hỗ trợ nha sĩ trong việc đạt tới ít nhất mục tiêu đánh giá trước khi điều trị hoặc kính chuyển (29,30).

Tổng kết

 Nếu sự lành thương của bệnh lý tủy và cuống răng có thể dự đoán được, chẩn đoán và kế hoạch điều trị thích hợp là cần thiết. Nha sĩ phải sử dụng các cơ sở có bằng chứng để tiếp cận điều trị, sử dụng kiến thức về giải phẫu, hình thái học và kĩ thuật nội nha trong mỗi tình huống khác nhau. Tất cả các ống tủy được định vị, làm sạch, tạo hình, khử khuẩn và hàn lại từ điểm thắt chóp tới miệng ống tủy và đường viền sửa soạn. Nha sĩ phải biết trình độ của họ, khả năng và kinh nghiệm khi thực hiện điều trị nội nha, và làm việc trong khoảng đó hoặc chuyển cho bác sĩ nội nha.

*ADA: American Dental Association

ANSI: American National Standards Institue

ISO: International Standards Organization